2. Характеристика методов лучевой диагностики

В своем арсенале врач-стоматолог использует следующие методы лучевой диагностики:

• радиовизиографию (внутриротовая прицельная рентгенография);
• ортопантомографию (получение внеротовой панорамной рентгенограммы — ОПТГ);
• мультиспиральную (многосрезовую) компьютерную томографию (МСКТ);
• конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) — получение трехмерного изображения за счет рентгеновского луча в форме конуса.

Радиовизиография — метод регистрации рентгенологического изображения за счет чувствительности твердотельного сенсора, который записывает само изображение в компьютер (рис. 1). Достоинством данного метода является возможность получения качественного изображения с высоким разрешением и контрастностью (рис. 2). Радиовизиография позволяет выявить инородные тела, фрагменты корней зубов, положение пломбировочного материала (рис. 3). Главный недостаток внутриротовых рентгенограмм при радиовизиографии состоит в том, что двухмерные снимки не дают информации о состоянии челюстной кости в поперечной проекции и относительно неточны по сравнению с трехмерными снимками.

Рис. 1. Радиовизиограф

Рис. 2. Внутриротовая рентгенограмма. Продольный перелом зуба 3.5

Рис. 3. Внутриротовая рентгенограмма. Фрагмент каналонаполнителя, оставшегося в канале зуба (стрелка)

В послеоперационном периоде радиовизиография выполняется для оценки состояния костной ткани в области имплантатов, правильности их локализации по отношению к близлежащим анатомическим образованиям (рис. 4). Отмечена высокая эффективность радиовизиографии в оценке остеоинтеграции на границе имплантата и кости. В отдаленные сроки с помощью данного метода целесообразно проводить анализ состояния костной ткани на границе с внедренным имплантатом и осуществлять контроль уровня альвеолярного гребня в области шейки имплантата.

Рис. 4. Внутриротовая рентгенограмма. Безопасное расстояние от верхушки имплантата до нижнелуночкового нерва (более 2 мм)

Отсутствие артефактов, связанных с наличием металлических элементов (в отличие от трехмерных снимков), позволяет определить целостность имплантата, протеза и их краевое прилегание, однако только в двухмерной проекции (рис. 5, а–в). На основании этого следует считать внутриротовую рентгенографию лишь вспомогательным инструментом для проведения начальных этапов диагностики при планировании имплантации, удобным скринингом в послеоперационном периоде и объективным критерием контроля качества краевого прилегания (измерения зазоров) при наложении протезов.

Рис. 5. Внутриротовые рентгенограммы (а–в). Точное краевое прилегание ортопедических компонентов к имплантату (без зазора)

ОПТГ — одна из форм томографии, получаемая путем перемещения детектора и рентгеновской трубки вокруг головы пациента (рис. 6). Суть панорамного снимка заключается в томографическом методе запечатления всех объемных поверхностей челюстей на одном плоскостном изображении (рис. 7). К недостаткам данной методики относят низкое разрешение, проекционное увеличение (до 30%), смещение анатомических образований и затенение изображения как результат многослойного наложения анатомических объектов. Кроме того, по ортопантомограммам невозможно установить поперечную толщину кости, оценить плотность и архитектонику костной ткани. Все эти факторы не позволяют считать ОПТГ оптимальным методом для точной оценки параметров альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, что важно при планировании имплантации.

Рис. 6. Ортопантомограф

Рис. 7. Ортопантомограмма

Однако по сравнению с панорамными трехмерными снимками на ортопантомограммах выявляют меньшее количество артефактов, связанных с наличием металлических элементов. Врачи ортопеды-стоматологи часто используют данный метод для оценки прилегания протяженных протезов при большом количестве внедренных имплантатов (рис. 8). Кроме того, данное исследование также позволяет достаточно просто оценить размер костных перегородок между имплантатами. Таким образом, ОПТГ в настоящее время остается предварительным скрининговым методом при первичном обращении пациента в клинику, а также методом экспресс-диагностики точности краевого прилегания протезов к платформам имплантатов.

Рис. 8. Оценка краевого прилегания протяженных несъемных имплантационных протезов по ортопантомограмме

Все существующие двухмерные рентгеновские изображения дают необходимую информацию при простых клинических условиях. Однако в случае сложной клинической картины или необходимости виртуального планирования операции клиницист должен склоняться к выбору трехмерной лучевой диагностики.

КЛКТ — метод получения трехмерного изображения за счет рентгеновского луча в форме конуса, улавливаемого сенсором. Во время осуществления сканирования происходит вращение аппарата вокруг исследуемого объекта, и получаются серии двумерных изображений, которые потом перерабатываются программным обеспечением устройства в трехмерные по оригинальному конусно-лучевому алгоритму (рис. 9).

Рис. 9. Конусно-лучевая компьютерная томография 8×15 см

МСКТ использует коллимационное веерообразное излучение, которое вращается вокруг пациента по спирали и позволяет получать послойное изображение (рис. 10). При исследовании лица метод призван решать такие задачи, как диагностика заболеваний и повреждений головы, планирование операции с проведением необходимых измерений, чтобы воссоздать путеводные шаблоны или трехмерные модели челюстей перед имплантацией, контроль качества имплантации в раннем, отсроченном и отдаленном послеоперационном периодах (рис. 11).