Основными задачами терапии венозного тромбоза в ближайшем периоде являются предотвращение прогрессирования тромботического процесса (распространения из поверхностных вен в глубокие и риска тромбоэмболии), а также такие отдаленные перспективы, как снижение риска развития посттромботической болезни нижних конечностей и риска рецидива ВТЭО. При этом консервативное лечение, включающее антикоагулянтную терапию и эластическую компрессию нижних конечностей, является базовым лечением.
Антикоагулянтную (антитромботическую) терапию, применяемую при ТГВ, принято разделять на начальную (до 10 дней), нацеленную на предотвращение прогрессирования ТГВ и риска развития ТЭЛА; основную (первые 3 мес), обеспечивающую терапевтические уровни антикоагуляции, и продолжающую фазу лечения (свыше 3 мес), направленную на предотвращение рецидива ВТЭО. Соответственно, выделяют три фазы антикоагулянтной терапии.
- Стартовая терапия (до 21 дня от момента начала лечения).
- Длительная терапия (от 21 дня до 3 мес от момента начала лечения).
- Продленная терапия (свыше 3 мес от момента начала лечения).
При ТГВ базовой является антикоагулянтная терапия на протяжении 3 мес. Продленная терапия более 3 мес в рамках вторичной профилактики ВТЭО проводится в тех клинических ситуациях, когда польза от снижения рецидива ВТЭО превышает риски развития геморрагических осложнений. Поэтому продолжительность антикоагулянтной терапии определяется риском рецидива ВТЭО после ее завершения с учетом индивидуальных факторов риска (табл. 32).
Таблица 32. Длительность антикоагулянтной терапии в зависимости от факторов риска
| Риск рецидива ВТЭО | Факторы риска | Длительность терапии |
| Низкий (<3% в год) | Большой транзиторный фактор (хирургический) | Хирургическая операция под наркозом более 30 мин.
Терапевтическая госпитализация по поводу острого заболевания с постельным режимом 3 дня и более.
Травма с переломом костей | 3 мес |
| Малый транзиторный фактор (нехирургический) | Терапия эстрогенами, контрацепция.
Беременность, роды и послеродовый период |
| Умеренный (3–8% в год) | Малый транзиторный фактор (нехирургический) | Хирургическая операция под наркозом менее 30 мин.
Терапевтическая госпитализация по поводу острого заболевания с постельным режимом менее 3 дней.
Острое терапевтическое заболевание вне стационара с постельным режимом в течение 3 дней и более.
Травма конечности с иммобилизацией в течение 3 дней и более.
Длительный авиаперелет | Продленная терапия в случае низкого риска кровотечений |
| Малый персистирующий фактор (незлокачественный) | Воспалительные заболевания толстой кишки.
Активное аутоиммунное заболевание |
| Неспровоцированный тромбоз | |
| Высокий (>8% в год) | Большой персистирующий фактор | Активный рак. Рецидив ТГВ в отсутствие большого транзиторного фактора риска.
Антифосфолипидный синдром | Продленная терапия |
Антикоагулянтная (антитромботическая) терапия при ВТЭО может проводиться с помощью целого арсенала препаратов: это гепарин натрия (нефракционированный гепарин), низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс натрия, антагонисты витамина К, прямые оральные антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота и сулодексид. При выборе дозы и назначении антикоагулянта необходимо ориентироваться на информацию в официальной инструкции к препарату.
Гепарин натрия (нефракционированный гепарин) является единственным антикоагулянтным препаратом для внутривенного (а также подкожного) использования. При терапии нефракционированным гепарином требуется подбор дозы препарата по массе тела, а также многократный лабораторный контроль активированного частичного тромбопластинового времени, уровень которого должен достичь 1,5–2,5 в течение первых 24 ч от начала лечения. Недостижение этого уровня в первые сутки лечения ассоциировано с рецидивом ВТЭО (табл. 33).
Использование нефракционированного гепарина в настоящее время ограничено такими клиническими ситуациями, как тяжелая почечная недостаточность, гемодиализ, ТЭЛА высокого риска летального исхода с нестабильной гемодинамикой, а также пациенты, требующие экстренной операции, травматичной процедуры, тромболизиса. Кроме того, к терапии низкомолекулярными гепаринами прибегают при недоступности других антикоагулянтов. Высокий риск больших кровотечений, риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, необходимость многократного лабораторного контроля активированного частичного тромбопластинового времени и количества тромбоцитов, появление новых антикоагулянтных препаратов обусловили отказ от широкого применения нефракционированного гепарина в современной практике лечения ВТЭО.
Таблица 33. Рекомендуемый режим дозирования нефракционированного гепарина при тромбозе глубоких вен
| Путь введения | Начальная доза | Поддерживающая доза |
| Внутривенно (болюс с последующей инфузией) |
| Без коррекции по массе тела | 5000 ЕД | 1250–1280 ЕД |
| Скорректированная по массе тела | 80 ЕД/кг | 18 ЕД/кг в час |
| Подкожно |
| Фиксированная доза | 333 ЕД/кг | 250 ЕД/кг каждые 12 ч |
| Доза, подбираемая по активированному частичному тромбопластиновому времени | 5000 ЕД | 17 500 ЕД каждые 12 ч с коррекцией по активированному частичному тромбопластиновому времени |