Для устранения тазовой венозной гипертензии, лежащей в основе заболеваний вен таза, используются открытые, эндоскопические и эндоваскулярные методы, а также комбинированные и гибридные вмешательства. На сегодняшний день, как и в случае устранения рефлюксов по поверхностным магистральным подкожным венам нижних конечностей, открытые вмешательства уступили место минимально-инвазивным технологиям.
Открытые вмешательства при заболеваниях вен таза включают такие операции, как открытая внебрюшинная резекция гонадных вен, транспозиция левой почечной вены и транспозиция левой гонадной вены. Открытая внебрюшинная резекция гонадных вен выполняется под общей или спинальной анестезией из ретроперитонеального доступа в левой или правой подвздошной области. В ходе операции производятся мобилизация и иссечение участка гонадных вен на протяжении 10–12 см. Операция имеет высокую эффективность (84–95%) купирования тазового венозного полнокровия и показана при расширении гонадных вен более 10 мм и невозможности выполнения эндоскопических и эндоваскулярных методов. Транспозиция левой почечной вены с формированием нового рено-кавального соустья ниже нативного показана при синдроме щелкунчика, выполняется из лапаротомного (либо лапароскопического) доступа и заключается в формировании нового рено-кавального венозного анастомоза. Транспозиция левой гонадной вены с гонадно-илиакальным (либо гонадно-кавальным) шунтированием представляет альтернативу операции транспозиции левой почечной вены, также направлена на купирование левосторонней ренофлебогипертензии и тазового венозного полнокровия. Эффективность шунтирующих операций в купировании боли и гематурии при синдроме щелкунчика достигает 90–95%. Недостатки открытых вмешательств характерны для всех лапаротомных операций — это высокая травматичность, выраженный послеоперационный болевой синдром, раневая инфекция, низкий косметический эффект и длительная реабилитация. В этой связи в настоящее время открытые вмешательства показаны только при невозможности выполнения эндоскопических и эндоваскулярных вмешательств.
Эндоскопические вмешательства при тазовых венозных заболеваниях включают лапароскопическую и ретроперитонеоскопическую резекцию гонадных вен. Эффективность эндоскопической резекции гонадных вен в устранении рефлюкса по ним и купировании хронической тазовой боли и синдрома тазового венозного полнокровия достигает 94–100% с минимальными рецидивами заболевания в отдаленном периоде. Единственным недостатком эндоскопических вмешательств является необходимость проведения общей анестезии. Показаниями к лапароскопической резекции являются двустороннее поражение гонадных вен, а также выполнение симультанных вмешательств на органах малого таза. При лапароскопической операции после наложения пневмоперитонеума выполняется мобилизация сигмовидной и/или слепой кишки с последующей мобилизацией, клипированием и иссечением левой и/или правой гонадной вены. Недостатками лапароскопического доступа являются контакт с органами брюшной полости с риском их повреждения, риск развития послеоперационного пареза кишечника. В этом отношении имеет преимущество ретроперитонеоскопическая резекция гонадных вен, применяемая при одностороннем поражении. Ретроперитонеальный доступ выполняется в положении пациента на боку, в зависимости от стороны поражения гонадной вены. При этом иглой Вереша в точке между XII ребром и задней верхней подвздошной остью накладывается пневморетроперитонеум. С помощью оптического порта создается ретроперитонеальное пространство, в которое вводятся два дополнительных троакара для манипуляторов. Остальные этапы операции аналогичны лапароскопическому доступу. Недостатками ретроперитонеального доступа считаются ограниченный объем рабочего пространства, близкое расположение портов, отсутствие четких анатомических ориентиров (в отличие от лапароскопии), что требует хорошей подготовки и длительной кривой обучения специалиста. Вместе с тем ретроперитонеоскопический доступ обеспечивает хорошие анатомические, функциональные и косметические результаты. Эффективность купирования тазовой венозной боли при этом составляет 100%. Послеоперационный период характеризуется низким уровнем боли, и пациенты могут быть выписаны через 6–8 ч после вмешательства.
Эндоваскулярные методы при тазовых венозных заболеваниях включают такие внутрисосудистые вмешательства, как эмболизация (механическая или химическая) гонадных вен или внутренней подвздошной вены и ее притоков, а также стентирование левой почечной вены или левых подвздошных вен. Эмболизация гонадных и левой подвздошной вены направлена на устранение тазового венозного рефлюкса (рено-овариального/тестикулярного и пельвио-перинеального), в то время как венозное стентирование нацелено на восстановление проходимости магистральных тазовых вен и оттока по ним. Эндоваскулярные методы отличаются минимальной инвазивностью, патогенетичностью и высокими эстетическими результатами вмешательств. Несомненное преимущество эндоваскулярных методов в том, что, в отличие от открытых и эндоскопических вмешательств, они проводятся под местной анестезией с внутривенной седацией. При использовании эмболизационных методов происходит надежная редукция кровотока и ликвидация рефлюкса по тазовым венам. Механическая эмболизация выполняется с помощью металлических микроспиралей, интравенозных окклюдеров (затычек) и желатиновых губок. Химическая эмболизация достигается использованием склерозантов-детергентов, адгезивных (цианоакрилатный клей) и неадгезивных (композиция Onyx) соединений (табл. 30). Кроме того, в настоящее время часто используется комбинация эмболизационных методик, сочетающая механическую и химическую окклюзию (так называемая техника «сэндвич»).