COVID-19, составляющая до сих пор, как многократно отмечалось (Акимкин В.Г. и соавт., 2022; Стародубов В.И. и соавт., 2022), не только общемедицинскую, но и социальную проблему, к сожалению, не исчерпывается эпизодом острого заболевания, а приводит к многочисленным постковидным нарушениям со стороны собственно легких (Игнатенко Г.А. и соавт., 2022), головного мозга (Курушина О.В., Барулин А.Е., 2021), миокарда (Игнатенко Г.А. и соавт., 2022; Корсаков И.Н. и соавт., 2022), как мы детально рассматривали выше в предшествующих главах. Несмотря на снижение заболеваемости и фактическую победу над COVID-19-пандемией в России, исходы и осложнения COVID-19, вплоть до летальных, по-прежнему ухудшают картину общей смертности в России. Эти исходы и осложнения острой фазы COVID-19 интенсивно изучаются для их прицельного выявления средствами томографических и функциональных исследований (Корсаков И.Н. и соавт., 2022). Клинически в отдаленном периоде COVID-19-ассоциированной пневмонии, после достижения ремиссии, как правило, отчетливая симптоматика отсутствует, хотя нарушения сердечного ритма, одышка и сердцебиение сохраняются до нескольких месяцев (Игнатенко Г.А. и соавт., 2022).
При этом картина СРКТ грудной клетки, и в первую очередь легких, примерно в половине случаев выглядит близкой к возрастной норме и не вызывает беспокойства. В чуть более чем половине случаев (53,9%) определялись различные изменения легочной ткани — полиморфные субплевральные участки уплотнения паренхимы различной плотности, линейные и курвилинеарные паренхиматозные тяжи, ретикулярные изменения, бронхо- и бронхиолоэктазы (Игнатенко Г.А. и соавт., 2022). Компьютерная томография при COVID-19 применяется не только в остром периоде для определения инфильтрации легочной ткани и объема ее поражения, но и для мониторинга течения болезни и оценки остаточных изменений после перенесенной вирусной инфекции. Так, в динамике через 4–6 мес полное восстановление пневматизации легочной ткани отмечено только у части пациентов со степенью КТ-1 и КТ-2 и без участков консолидации в остром периоде, у больных же со средним и значительным объемом вовлечения (КТ-3, КТ-4) и с проявлением инфильтрации в виде консолидации отмечались более выраженные поствоспалительные изменения легких. Корреляции КТ-картины и клинических данных через 4–6 мес от начала заболевания не выявлено. У значительной доли пациентов, перенесших COVID-19-пневмонию, развивается стойкая ЛАГ (Кобелев Е. и соавт., 2022).
Методы МРТ ОГК, в том числе перфузионные и вентиляционные, как скрининговые, так и использующие ПМКУ, зарекомендовали себя во время пандемии COVID-19 как высокоэффективные для первичного выявления и оценки тяжести этого массового заболевания (Усов В.Ю. и соавт., 2022), что также более детально рассматривалось выше. Они позволяют в остром периоде COVID-19-ассоциированной пневмонии рано выявить заболевание, а затем оценивать динамику лечения и экстрапульмональную патологию настолько часто, насколько это требуется. Однако возможности МРТ в исследовании постковидной ЛАГ и ее формирования в связи с остаточными или персистирующими фиброзирующими изменениями паренхимы легких оставались невыясненными.
Поэтому мы как раз попытались, кроме анализа визуальной МРТ-семиотики COVID-19-ассоциированных поражений, визуально и количественно изучить картину МРТ ОГК у пациентов, перенесших ВП именно в отношении признаков постковидной ЛАГ.
В исследование были включены 34 пациента (19 мужчин 34–57 лет; 15 женщин 32–59 лет), перенесших в сроки 3,5–7 мес COVID-19 с рентгентомографически подтвержденным вовлечением паренхимы легких, степеней тяжести при поступлении КТ1–КТ3 по данным СРКТ (Мелехов А.В. и соавт., 2021). Пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию с тяжестью поражения паренхимы легких КТ-4, среди обследованных не было. Также мы не имели возможности подтвердить наши данные морфологическими заключениями, поскольку (к счастью) умерших пациентов на этапе данного исследования и затем на протяжении до 10–12 мес не было.
Все пациенты были некурящими в постковидный период. 15 пациентов (11 мужчин, 4 женщины) страдали ишемической болезнью сердца функционального класса 1–2, перенесенных ранее острых ИМ не было ни у кого.
Всем обследованным была выполнена МРТ ОГК с ЭКГ- и дыхательно-синхронизированными Т1-ВИ, Т2-ВИ и ДВИ, в аксиальных плоскостях, с матрицей 256×256 или 392×392, при размерах квадратного поля записи изображения не менее 380×380 мм (во избежание краевых артефактов). Детальный порядок проведения МРТ легких разобран нами в предшествующих главах. Клиническое направление основывалось на подозрении о наличии перенесенного в остром периоде COVID-19 острого ИМ, своевременно в тот момент не выявленного на фоне тяжелой легочной симптоматики. Данное диагностическое предположение было в результате МРТ-исследования ОГК отвергнуто. У 7 пациентов МРТ ОГК была впоследствии выполнена повторно в связи с сохранявшейся картиной умеренной одышки при физической нагрузке.
Определялись анатомические размеры легочной артерии (ЛА), наличие очаговой патологии и, в частности, признаков сегментарных и субсегментарных эмболических нарушений; рассчитывался для всех протоколов в аксиальных срезах показатель соотношения средней интенсивности сигнала (Легкое/ЛА), при этом в качестве области легочной артерии использовалась середина просвета, на удалении от стенок не менее 3 мм, во избежание вклада со стороны стенки ЛА, а собственно легкого — область в толще паренхимы левого легкого, в сегментах IV–VI, на уровне бифуркации ствола ЛА — левой легочной артерии (см. рис. 5.4).
Всем пациентам одновременно с МРТ ОГК проводилось ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов грудной полости в B-, М- и допплеровском режиме, в частности, с расчетом систолического давления в правом желудочке (СДПЖ) как показателя, точно характеризующего тяжесть ЛАГ (Алехин М.Н., 2012) и, кроме того, прогностически определяющего дальнейшее формирование гипертрофии миокарда правого желудочка у пациентов со стойкой легочной гипертензией (Казымлы А.В и соавт., 2016).
В соответствии с результатами СРКТ легких, представленными в выписном эпикризе госпитализации по поводу COVID-19-ассоциированной пневмонии, пациенты были разделены на три группы: с тяжестью в остром периоде COVID-19-ассоциированной пневмонии: КТ-1 (группа 1 — 9 пациентов), КТ-2 (группа 2 — 14 пациентов) и КТ-3 (группа 3 — 11 пациентов).