5.1. Крипторхизм и репродуктивная функция
Социальная значимость репродуктивного здоровья определяет интерес к изучению заболеваний и аномалий половых органов у мальчиков с точки зрения их потенциального влияния на мужскую фертильность в будущем. Крипторхизм является самой распространенной аномалией мужских половых органов, что определяет актуальность изучения влияния различных вариантов аномалии, сроков и способов ее лечения на репродуктивную функцию мужчин.
Крипторхизм — наиболее частая причина необструктивной азооспермии в зрелом возрасте [224].
Частота азооспермии выше у пациентов, лечившихся от двустороннего крипторхизма, по сравнению с односторонним крипторхизмом [225].
Практически каждый четвертый ребенок с крипторхизмом имеет неопущенное яичко с двух сторон, что определяет исследовательский интерес в части анализа влияния одно- и двустороннего крипторхизма на мужскую фертильность в будущем.
Мужчины с двусторонним крипторхизмом имеют в 6 раз больший риск бесплодия по сравнению с мужчинами с односторонним крипторхизмом и мужским населением в целом [226]. Основными причинами бесплодия у мужчин с крипторхизмом в анамнезе и перенесших орхиопексию являются нарушения развития яичек и неподходящие условия для нормального развития, гипертермия ввиду их экстраскротального положения и воздействие антиспермальных антител.
E. Chung и соавт. сообщают, что у 89% мужчин с двусторонним крипторхизмом, которым не выполнялась орхиопексия, развивается азооспермия. Если двусторонняя орхиопексия выполнялась в детском возрасте, то около 28% будут иметь менее 20 млн сперматозоидов в 1 мл в эякуляте. У мужчин с односторонним крипторхизмом частота азооспермии составляет 13% [227].
R. Adomaitis и соавт. сообщают о результатах длительного наблюдения за мальчиками, получавшими лечение по поводу двустороннего крипторхизма в детском возрасте. Средний возраст при орхиопексии составил 74 мес (диапазон — 24–138 мес). Пациентам выполняли УЗИ мошонки и спермограмму, определяли концентрацию тестостерона в слюне. Авторы сделали вывод, что пациенты, которым выполнялось хирургическое лечение двустороннего крипторхизма после двухлетнего возраста, имеют снижение показателей фертильности (уменьшение объема яичка, снижение количества и качества эякулята) [228].
Частота возникновения азооспермии при одностороннем крипторхизме составляет 13%, при двустороннем — 32%. Около 10% бесплодных мужчин из общей популяции имеют в анамнезе крипторхизм и орхиопексию [227].
Lee и соавт. доказали, что бесплодие у пациентов с односторонним крипторхизмом встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции. Кроме того, бесплодие среди пациентов с двусторонним крипторхизмом отмечается примерно в 3,5 раза чаще, чем в односторонней группе, и более чем в 6 раз чаще среди общей популяции [229].
B. Trsinar и соавт. приводят результаты исследования, в котором выполняли сравнение потенциала фертильности у пациентов, оперированных в детском возрасте по поводу одностороннего и двустороннего крипторхизма. В исследовании приняли участие 68 мужчин (возраст — 25–30 лет) с односторонней (49) и двусторонней (19) орхиопексией в анамнезе. Потенциал фертильности оценивали с учетом данных спермограммы (концентрация сперматозоидов, подвижность и морфология), измерения объема яичек и оценки гормонального статуса (уровни фолликулостимулирующего гормона и ингибина В).
Авторы заключили, что у мужчин, которым выполнялась двусторонняя орхиопексия в детском возрасте, прогноз фертильности значительно хуже, чем у мужчин, перенесших одностороннюю операцию. Также авторы утверждают, что мужчины, перенесшие одностороннюю орхиопексию в детском возрасте до 8 лет, имеют лучший прогноз фертильности по сравнению с теми, кто был оперирован позже [230].
В результате гистологических исследований установлено, что в неопущенных яичках еще во внутриутробном развитии начинаются морфологические (дегенеративные) изменения. Нормальный сперматогенез возможен лишь в мошонке, где температура на 1,5–2,5 °C ниже, чем в брюшной полости. Чем выше расположено яичко в брюшной полости, чем дольше оно там находится, тем к более выраженным изменениям приводит влияние повышенных температур, тем сильнее страдает сперматогенная функция. Постепенно нарушается и андрогенная функция. Такие мальчики склонны к избыточной массе тела. Нарушается своевременное и полное развитие вторичных половых признаков. С возрастом развивается импотенция.
Вопрос о влиянии ранней орхиопексии на степень сохранения репродуктивного потенциала изучен на удивление слабо. Coughlin и соавт. опубликовали исследование, в котором изучили уровни гормонов у мужчин, стратифицированных по возрасту выполнения орхиопексии [72]. Авторы установили, что мужчины, у которых в анамнезе был односторонний крипторхизм и которые перенесли орхиопексию в возрасте до 2 лет, имеют более высокий профиль ингибина B и более низкий профиль фолликулостимулирующего гормона, чем те, кто перенес операцию в более позднем возрасте.
Tasian и соавт. выполнили морфологическое исследование оперированных крипторхических гонад [231] и установили, что увеличение возраста мальчиков до орхиопексии связано с прогрессирующей потерей зародышевых клеток и клеток Лейдига. Результаты этих исследований определили современные подходы к раннему выполнению орхиопексии с целью сохранения репродуктивной функции.
Lee P.A. и соавт. в своей работе проводили исследование частоты отцовства, уровня ингибина В, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, тестостерона и свободного тестостерона в зависимости от пред-операционного уровня расположения одностороннего неопущенного яичка у мужчин, которым ранее выполнялась орхиопексия. Авторы приводят данные обследования 320 мужчин, ранее оперированных по поводу одностороннего крипторхизма. В 103 случаях они провели анализ спермы и измерили уровни гормонов: ингибина В, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, тестостерона и свободного тестостерона.