Существующая тактика ведения пациентов с СД ориентирована преимущественно на возрастную группу до 65 лет. Большинство крупных рандомизированных контролируемых исследований, изучавших эффективность и безопасность гипогликемических препаратов, не включало лиц старше 75 лет и не учитывало особенности функционального статуса организма пациентов пожилого и старческого возраста [проспективное исследование диабета в Великобритании (UKPDS) исключало пациентов старше 65 лет, исследования ACCORD и ADVANCE исключали пациентов старше 80 лет]. Рекомендации по ведению взрослых пациентов с СД2, одобренные Министерством здравоохранения РФ в 2019 г., приводят схемы лечения пациентов в зависимости от уровня HbA1с и наличия наиболее значимых сопутствующих заболеваний, при этом нет стратификации фармакотерапии в зависимости от принадлежности пациента к определенной возрастной группе. Большинство международных рекомендаций, включая рекомендации ADA, не упоминает возраст пациента при описании схем лечения. Значимой проблемой является и отсутствие единых подходов к установлению целевых значений параметров компенсации углеводного обмена у пациентов пожилого и старческого возраста.
В целом всех пациентов с СД2 можно подразделить на две группы в зависимости от времени установления диагноза: первая группа — пациенты с дебютом СД2 в среднем возрасте или ранее; вторая группа — пациенты с дебютом СД2 в пожилом возрасте. В большинстве случаев в клинической практике встречается первый вариант, который сопровождается формированием к моменту вступления пациента в пожилой возраст значимого бремени микро- и макрососудистых осложнений, большей выраженностью инсулинорезистентности, применением комбинаций сахароснижающих препаратов и потенциальной потребностью в инсулине. Второй вариант встречается реже, особенности его течения индивидуальны и зависят от коморбидного фона пациента, образа жизни, исходного наличия тех или иных гериатрических синдромов.
Как уже обсуждалось ранее, пожилые пациенты с диабетом имеют более высокий риск гериатрических синдромов, включая старческую астению, когнитивные нарушения и деменцию, недержание мочи, падения и переломы. Их присутствие наряду с высоким риском возникновения нежелательных эффектов лекарственных препаратов вследствие распространенной в популяции пожилых людей полипрагмазии оказывает выраженное отрицательное влияние на качество жизни человека и может приводить к снижению эффективности и безопасности сахароснижающей терапии. Фармакотерапия СД2 у пожилых пациентов также осложняется и рядом других факторов, включая изменение клинических проявлений диабета в старческом возрасте, изменение фармакокинетики и фармакодинамики препаратов на фоне возрастных изменений организма, а также достаточно низкую приверженность лечению (в том числе вследствие снижения когнитивных функций и развития деменции). Основные факторы, осложняющие ведение пожилых пациентов с СД2, представлены в табл. 3.1.
Таблица 3.1. Факторы, затрудняющие лечение сахарного диабета у пожилых людей [1]
| Фактор | Комментарий |
| Изменение клинических проявлений СД | 1. Рутинные признаки и симптомы: обезвоживание и сухость во рту, спутанность сознания, недержание мочи, падения, усталость, потеря веса, инфекции кожи и мочеполовой системы.
2. Необычные классические признаки и симптомы: гиперфагия, полиурия и полидипсия |
| Изменение фармакодинамики препаратов | Последствия могут включать следующие риски:
1. Нарушение функции почек и печени.
2. Острая гипогликемия.
3. Развитие нейрогликопенических симптомов.
4. Лекарственные взаимодействия.
5. Побочные реакции лекарственных препаратов |
| Низкая приверженность режимам фармакотерапии | Наблюдается вследствие следующего:
1. Когнитивные нарушения.
2. Социальная изоляция.
3. Низкие доходы.
4. Психические проблемы (депрессия, тревожность).
5. Отсутствие адекватного доступа к медицинской помощи.
6. Снижение физической активности.
7. Сложности с приготовлением пищи (из-за артрита, тремора).
8. Изменения зрения, вкуса и обоняния.
9. Сложности с употреблением пищи (плохое пищеварение, сухость во рту).
10. Широкий профиль коморбидности |
Недостаток рандомизированных контролируемых исследований, посвященных особенностям ведения пожилых пациентов с диабетом, не позволяет определить оптимальные цели терапии, обеспечивающие максимально удовлетворительные исходы лечения. Три наиболее значимых исследования (ACCORD [2], VADT [3] и ADVANCE [4]), которые включали пациентов с СД2 в возрасте около 60 лет, показали, что достижение значений строгого гликемического контроля (HbA1c <6% или <6,5%) не приводило к улучшению сердечно-сосудистых исходов. Исследование ACCORD было даже преждевременно остановлено из-за повышенной смертности в группе интенсивного контроля глюкозы (количество смертей в группе интенсивной терапии по сравнению со стандартной терапией составило 257 против 203, ОР: 1,22) и учащения случаев гипогликемии (538 против 179 соответственно). Важность соблюдения баланса между достижением компенсации параметров углеводного обмена и риском возникновения гипогликемии подчеркивается результатами еще одного крупного обсервационного исследования, обнаружившего, что для пациентов с СД и уровнем HbA1c более >8% риск смертности от всех причин, ССЗ и рака значительно выше по сравнению с пациентами с удовлетворительными показателями сахара крови у пожилых людей с диабетом [5]. Цели гликемического контроля у пожилых пациентов с СД должны отличаться от таковых у пациентов более молодого возраста и быть адаптированными к параметрам ожидаемой продолжительности жизни пациента, длительности течения диабета, индивидуального функционального статуса, профилю сопутствующей патологии. Большинство исследователей считает, что для пожилых пациентов с диабетом более полезным является достижение умеренного гликемического контроля (HbA1c от 7 до 8%) [6].
Ведение СД в пожилом возрасте является серьезной клинической проблемой, так как пожилые пациенты с диабетом представляют собой сложную и неоднородную популяцию. У пожилых пациентов с диабетом часто наблюдается астения и/или множественные сопутствующие заболевания, что требует индивидуализации гликемических целей, направленной, с одной стороны, на компенсацию углеводного обмена, с другой стороны — на минимизацию гипогликемических осложнений. При установлении диагноза СД2 пожилому пациенту необходимо провести всестороннее обследование, направленное на оценку когнитивных и двигательных способностей, выявление гериатрических синдромов и сопутствующих заболеваний, а также степени их компенсации. Препаратами выбора для сахароснижающей терапии являются препараты с доказанной переносимостью, безопасностью и минимальным гипогликемическим риском в пожилом возрасте. Предпочтение следует, по возможности, отдавать монотерапии, в случае комбинированной терапии необходимо использовать препараты с длительным периодом действия для снижения кратности приемов в течение дня и повышения приверженности фармакотерапии.