При выполнении торакоскопической радиочастотной абляции стенки левого предсердия всегда нужно помнить о существующем риске конверсии доступа в стернотомию и необходимости подключения аппарата ИК.
Именно поэтому, помимо общеклинических методов обследования, больным с ФП перед операцией необходимо выполнять следующие инструментальные исследования.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы.
- Анализ крови на гормоны щитовидной железы: Т3, Т4, тиреотропный гормон.
- ЭхоКГ. Специалистам диагностической службы необходимо задать вопрос о признаках облитерации полости перикарда.
- Ангиография коронарных артерий.
- УЗИ почек.
- Рентгеноскопия органов грудной клетки или рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции с выполнением снимка на высоте вдоха и на высоте выдоха. До операции необходимо оценить подвижность куполов диафрагмы. Кроме того, некоторые специалисты при выполнении рентгеноскопии способны оценить подвижность края легкого и заподозрить облитерацию плевральной полости.
- Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки.
- УЗИ артерий и вен нижних конечностей, брахиоцефальных артерий.
- Исследование функции внешнего дыхания.
- Консультация пульмонолога требуется, если у больного в результате КТ и исследования функции внешнего дыхания выявлена патология легких.
- УЗИ плевральных полостей и диафрагмы необходимо проводить при подозрении на облитерацию полости перикарда и парез диафрагмы. Специалист ультразвуковой диагностики способен оценить утолщение диафрагмы и подвижность края легкого.
***
При выявлении «пограничного» атеросклеротического поражения коронарных артерий необходимо исключать ишемию миокарда. При этом стандартные методы (стресс-ЭхоКГ, велоэргометрия и т.д.) у больного фибрилляцией предсердий могут оказаться неинформативными.
Например, как интерпретировать результат теста у больного с пароксизмальной формой ФП и стенозом какой-либо одной коронарной артерии 60%, если во время исследования у него нарушится ритм сердца?
Или другой клинический пример. Больной с нормосистолической формой непароксизмальной ФП с ангиографически подтвержденным стенозом какой-либо одной коронарной артерии 60%. При выполнении стресс-эхокардиографии развивается тахисистолия. На этом фоне регистрируется появление диффузного гипокинеза всех стенок левого желудочка, а фракция выброса левого желудочка снижается с 58 до 45%. Стресс-тест интерпретируется как положительный. Однако что стало причиной положительного результата стресс-теста: тахисистолическая форма ФП или недостаточность кровоснабжения?
Поэтому самыми объективными методами исключения ишемии миокарда у больных с ФП необходимо признать те, которые наименее зависимы от оператора. Например, перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой.
***
После принятия решения о хирургическом лечении, не позднее чем за 12 ч до операции, необходимо выполнять чреспищеводную ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка левого предсердия. Делать это исследование на операционном столе после интубации больного нецелесообразно, поскольку выявление тромбоза ушка левого предсердия — это абсолютное противопоказание к торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия.