Глава 1. Заболевания носа и околоносовых пазух, травмы и инородные тела носа и околоносовых пазух

Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки полости носа обусловливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений. В структуре госпитализированных больных оториноларингологических (ЛОР) отделений пациенты с носовыми кровотечениями составляют 10%.

Причины носовых кровотечений многообразны, могут быть общими и местными и разделены на несколько групп:

1) кровотечения, вызванные местными нарушениями в сосудистой системе полости носа и опухолями;
2) кровотечения, обусловленные сочетанием местных и общих факторов;
3) кровотечения как проявление нарушений коагуляционных свойств крови;
4) кровотечения при инфекционных заболеваниях;
5) кровотечения, вызванные другими факторами.

Наиболее частыми причинами носовых кровотечений являются травма носа и внутриносовых структур, атрофический ринит, перфорация перегородки носа, грибковые поражения носа, процессы, вызывающие полнокровие слизистой оболочки полости носа, новообразования полости носа.

Местными причинами носового кровотечения могут быть хирургические вмешательства, доброкачественные (кровоточащий полип, ангиома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования полости носа и околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, сифилитические и туберкулезные язвы.

Общими причинами кровотечений из носа служат заболевания сосудистой системы и крови. Очень часто они возникают при гипертонической болезни, атеросклерозе, пороках сердца, эмфиземе легких, нефросклерозе, сморщенной почке, заболеваниях печени (гепатиты и циррозы печени), селезенки, во время беременности, при гормональном дисбалансе.

Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах, в группу которых входят гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю–Ослера), заболевания органов кроветворения — лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.

При инфекционных заболеваниях (грипп, бруцеллез, скарлатина, корь, брюшной и сыпной тиф) носовые кровотечения могут быть весьма серьезными и возникать в момент наиболее высокого подъема температуры тела, поэтому они называются пирогенными кровотечениями.

Провоцировать носовые кровотечения могут и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, особенно недостаток витамина С, викарные (взамен отсутствующих менструаций), конкометирующие (сопровождающие менструации), пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма, профессиональные вредности.

Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.

Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Киссельбаха. Кровопотеря может колебаться в объеме от нескольких капель до нескольких миллилитров в течение короткого времени. Прекращается такое кровотечение самостоятельно. Часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные кровотечения из носа могут отрицательно влиять на организм.

Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взрослого человека. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы. Лечебные мероприятия в данном случае должны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения.

При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную угрозу жизни больного. Чаще всего сильное носовое кровотечение возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно-нёбной или глазной артерии. Посттравматические кровотечения из носа нередко характеризуются не только обильностью, но и их рецидивированием. Большая потеря крови при сильном носовом кровотечении вызывает падение артериального давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потливость. При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство, которое выражается в потере ориентации во времени и месте пребывания, двигательном беспокойстве, паническом состоянии, что объясняется гипоксией головного мозга.

Некоторые авторы по степени кровопотери выделяют следующие виды носовых кровотечений:

• незначительные (до 10% объема циркулирующей крови) — составляют от нескольких капель до нескольких десятков миллилитров; подобное кровотечение не приводит к развитию каких-либо метаболических сдвигов в организме и в большинстве случаев не дает патологических симптомов;
• легкие (до 10–12% объема циркулирующей крови, 500–700 мл у взрослого человека); больные жалуются на слабость, шум, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, жажду, головокружение, учащенное сердцебиение; может появиться небольшая бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек;
• среднетяжелые (до 15–20% объема циркулирующей крови, 1000–1400 мл для взрослого человека); усиливается субъективная клиническая картина, появляются тахикардия, одышка и акроцианоз, снижается артериальное давление;
• тяжелые (свыше 20% объема циркулирующей крови);
• массивные (свыше 50% объема циркулирующей крови).

По локализации носовые кровотечения могут быть передними и задними.

Передние кровотечения чаще всего возникают из зоны Киссельбаха, встречаются в 90–95% случаев и происходят при повреждении капилляров перегородочной, большой нёбной, передней решетчатой и верхней губной артерий.