Комментарии

Комментарий 1. Синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта)

Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, или WPW (рис. К1.1), — это ЭКГ-феномен WPW + пароксизмы суправентрикулярной реципрокной тахикардии (возникают у 40–80% пациентов), рис. К1.2–К1.4.

Рис. К1.1. Л. Вольф, Д. Паркинсон, П.Д. Уайт, слева направо

Рис. К1.2. Схема формирования электрокардиографических признаков преждевременного возбуждения желудочков при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта. Пунктирной линией обозначена форма комплекса QRST в норме. АВ — атриовентрикулярный

Рис. К1.3. Электрокардиографический феномен Вольфа–Паркинсона–Уайта. Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, тип А, второй вариант, преждевременное возбуждение заднебазальных отделов левого желудочка

Рис. К1.4. Схема механизмов развития реципрокных тахикардий при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта: а — пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия; б — паро ксизмальная антидромная реципрокная тахикардия. Вариант а или б зависит от того, в каком направлении импульс идет по пучку Кента. АВ — атриовентрикулярный

Синдром WPW обусловлен наличием врожденной аномалии — добавочного предсердно-желудочкового пути, соединяющего предсердие с желудочком (устаревшее название — пучок Кента).

Пароксизмы тахикардии могут проявляться в виде ортодромной тахикардии (с узкими комплексами QRS), рис. К1.5, в виде антидромной тахикардии (с широкими комплексами QRS), рис. К1.6, и в виде фибрилляции предсердий (тоже с широкими комплексами QRS), рис. К1.7, К1.8.

Рис. К1.5. Пароксизмальная ортодромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия (наиболее частый вариант наджелудочковых тахикардий при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта). Во время приступа дельта (δ) волна исчезает, комплексы QRS нормализуются. Это обусловлено тем, что при приступе импульс проходит антероградно (сверху вниз, ортодромно) по нормальной проводящей системе сердца (по атриовентрикулярному узлу), а возвращается к предсердиям ретроградно (по пучку Кента)

Рис. К1.6. Пароксизмальная антидромная реципрокная атриовентрикулярная тахикардия (редкий, в 5% случаев, вариант наджелудочковых тахикардий при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта) Во время приступа комплексы QRS уширены по типу максимального предвозбуждения желудочков. Это обусловлено тем, что при приступе импульс проходит антероградно (сверху вниз) по пучку Кента, а возвращается к предсердиям ретроградно по нормальной проводящей системе сердца (по атриовентрикулярному узлу)

Рис. К1.7. Пароксизмы фибрилляции предсердий (возникают у 10–40% пациентов с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта). Во время пароксизма импульсы идут по пучку Кента (антидромно, сверху вниз). Комплексы QRS уширены (иногда на фоне уширенных комплексов QRS отмечают единичные узкие желудочковые комплексы, проведенные через атриовентрикулярный узел). Частота сердечных сокращений может достигать 300 в минуту и более

Рис. К1.8. Электрокардиограмма с фибрилляцией предсердий у пациента с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта с проведением сверху вниз по пучку Кента. Частота сокращений желудочков — 150–300 в минуту. Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, тип А, первый вариант, преждевременное возбуждение передневерхнего отдела левого желудочка

Комментарий 2. Профессиональные заболевания

Профессиональные заболевания — это заболевания, возникающие в результате воздействия на организм профессиональных вредностей — производственных факторов, которые могут вести (прямо или косвенно) к нарушению здоровья работающих. Клиническая специфичность профессиональных заболеваний всегда относительна, лишь некоторые из них характеризуются особым симптомокомплексом (рентгенологические, функциональные, гематологические, биохимические, иммуно­логические изменения и т.д.). Для диагностики профессиональных заболеваний важно выяснение санитарно-гигиенических условий труда пациента, его «профессионального маршрута». Бездоказательное обсуждение с пациентом возможного профессионального характера заболевания относится к грубым нарушениям принципов деонтологии.

Условно выделяют несколько групп профессиональных заболе­ваний:

• заболевания, вызываемые воздействием химических веществ (интоксикации, болезни кожи, литейная лихорадка и др.);
• заболевания органов дыхания, обусловленные воздействием пылевых факторов (пневмокониозы);
• заболевания, связанные с действием физических факторов (например, вибрационная болезнь, лучевая болезнь);
• заболевания, возникающие в результате физического перенапряжения (бурситы, писчий спазм, заболевания голосового аппарата и др.);
• заболевания, связанные с действием биологических факторов (например, бруцеллез, сибирская язва).

В этом контексте при расспросе можно обнаружить так называемые профессиональные спазмы.

Профессиональные спазмы, или профессиональные дистонии, — это фокальные, обычно болезненные мышечные дистонии, которые возникают при выполнении определенного действия; обычно нарушают двигательный навык, приобретенный в результате долгих упражнений и составляющий основу профессиональной деятельности пациентов. Чаще возникают у людей, которые по роду занятий должны совершать повторяющиеся тонкие координированные движения кистью и пальцами (писчий спазм, спазм машинистки, спазм телеграфиста, спазмы у пианистов или гитаристов и спортсменов, например, у теннисистов или игроков в гольф и др.). Помимо кистей, могут вовлекаться губы (у музыкантов, играющих на духовых инструментах), стопы (у артистов балета) и др. Медикаментозное лечение малоэффективно. Временное уменьшение гиперкинеза возможно при введении в мышцы, вовлеченные в гиперкинез, ботулинического токсина типа А (Медицинский энциклопедический словарь).