Глава 9. Этические аспекты расспроса пациента

Сейчас пациент стал ближе к нам, чем это было во времена С.П. Боткина и даже Г.Ф. Ланга, поскольку исчезли многие барьеры, отделявшие пациента от врача, — экономический, политический, религиозный, одна­ко и сейчас остается психологический барьер, существует проблема общения между врачом и пациентом.

Следует помнить, что в то время, когда врач расспрашивает, исследует пациента, пациент, в свою очередь, изучает врача, причем он смотрит на врача с надеждой, большой верой в его знания и опыт.

Академик А.Ф. Билибин считает, что «врачебная деонтология — это самая суть, сердцевина, душа или самая вершина врачевания, вершина врачебной подготовки медика-профессионала, она является центральным, стержневым, заветным фактором, определяющим уровень и конечный успех врачебной деятельности, успех врачевания».

Взаимоотношения врача и пациента своеобразны. Мышление больного человека во многом качественно отличается от мышления здорового. Меняется отношение к жизни, к окружающей среде и даже к родственникам. Серьезное заболевание ведет к большим сдвигам в психике человека. Оно вызывает глубокие переживания, волнение и страх за свою судьбу.

По образному выражению врача-психиатра Хью Крайтона-Миллера (Hugh Crichton-Miller), «каждый пациент страдает своей болезнью плюс страхом». В этих обстоятельствах у пациента возникает желание поскорее избавиться от заболевания, вернуть прежнее здоровье. Все его помыслы направлены на то, чтобы поскорее получить необходимую помощь. Именно поэтому врач любой специальности должен помнить, что он имеет дело, прежде всего, со страдающим человеком, болеющим не только телесно, но и душевно.

У врача должно быть сострадание к пациенту (сострадание — это лучшее человеческое свойство врача).

«Медицина там, где любовь к людям», — говорил Гиппократ (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Гиппократ (ок. 460–370 гг. до н.э.)

Неуместным действием или неосторожно сказанным в присутствии пациента словом можно вызвать у пациента так называемое ятрогенное (от греч. iatros — врач) заболевание.

Клинический пример № 45 (по ситуациям «Ятрогенное заболевание», «Смерть Е.А. Ев­стиг­неева»)

Расспрашивая пациента, врач в конце беседы подводит промежуточный итог, сообщает диагноз и информирует о методах лечения пациента (в дальнейшем оформляется так называемое информированное согласие на обследование и лечение).

В вопросе информирования об инвазивных методах лечения, в частности об аортокоронарном шунтировании, врачу надо быть предельно внимательным и учитывать психологические особенности пациента. В этом отношении весьма показателен пример с неожиданной смертью известного советского артиста кино Евгения Александровича Евстигнеева (1926–1992). Е.А. Евстигнеев страдал ИБС, у него были боли за грудиной, и он решился на операцию аортокоронарного шунтирования за границей, в Великобритании (Лондон). Накануне операции Е.А. Евстигнеев пошел к своему английскому кардиохирургу. Хирург в деталях описал ему, что у него с сосудами, как он его будет оперировать и каковы риски. Артист вернулся в гостиницу, лег на диван и умер. Считают, что очень эмоциональный Евстигнеев зримо представил всю серьезность и сложность вмешательства, даже свою возможную смерть, представил настолько ясно, что его сердце не выдержало бури этих эмоций, и он скончался еще до операции.

Очевидно, если бы хирург знал, почувствовал, понял, какая чуткая, ранимая, возбудимая душа у артиста, он бы в другой форме информировал его, и тот бы остался жив. На то и искусство врача, чтобы проникать в душу пациентов.

И.П. Павлов говорил: «Слово для человека есть такой же реаль­ный услов­ный раздражитель, как и все остальные, общие у него с ­животными, но вместе тем и такой многообъемлющий, как никакие другие, не идущий в этом отношении ни в какое количественное и качественное сравнение с условными раздражителями животных».

Напомним латинскую пословицу: Lingua optimum et pessimum in homine esse potest («Язык — это лучшее и худшее, что может быть в человеке»).

В расспросе пациента как ни при каком другом методе обследования важное место занимают вопросы деонтологии. При беседе с пациентом должны быть исключены дистонии общения, такие как профессиональный интим, фамильярность, ирония, жаргон, неологизмы, сарказм и т.д.

На рис. 9.2 показано, что здесь модель общения врача с пациентом патерналистская (лат. paternus — отцовский) — рука врача на плече пациента, а должна быть в наше время партнерской. Поднятый же вверх большой палец врача («восставший фаллос») — это демонстрация фамильярности в общении.

Рис. 9.2. Патернализм и фамильярность в общении с пациентом

Клинический пример № 46 (по ситуации «Ирония»)

Пожилой пациент В., которого я наблюдал много лет, страдавший хронической обструктивной болезнью легких и лечившийся в поликлинике и в городской клинической больнице, встретил меня на улице. В разговоре послышалась обида на врачей, чуть не со слезами на глазах. Я спросил, что случилось? Пациент В. рассказал, что он не так давно встретил тоже на улице врача, много лет лечившего его. Врач, увидев пациента В., сказала: «Ты еще жив, курилка?» Эти слова больно обидели пациента. Он не почувствовал обычной доброй иронии в словах врача и решил, что врач считала, что он с таким диагнозом уже давно должен был умереть. В. даже не стал слушать мои доводы и остался при своем мнении.