Рассмотрим примеры сбора анамнеза у пациентов-симулянтов («куриная кровь» и «лихорадка»).
Клинический пример № 29 (по ситуациям «Жалобы у пациентов-симулянтов», «Куриная кровь»)
В терапевтический стационар г. Казани поступил молодой человек с единственной жалобой — кровохарканье. При физическом и инструментальном обследовании патологии не обнаружено. Кровохарканье со скудной мокротой продолжалось. Пациент был консультирован доцентом и профессором, но оставался неясным. Вопрос решил опытный врач-лаборант. Было обращено внимание на форму эритроцитов — они имели особый, вытянутый вид, что свойственно куриным эритроцитам. Стало ясно, что пациент ежедневно подливал себе в плевки куриную кровь. «Задним числом» вспомнили, что пациент лежал в коридоре (стационар был переполнен) всегда лицом к стене и «кашлял» по направлению к стене, что расценивалось как его стеснительность.
Клинический пример № 30 (по ситуации «Лихорадка»)
В стационар одной городской больницы г. Казани за полторы недели до Нового года поступил пациент А. 60 лет с жалобой на лихорадку — повышение температуры тела в пределах 37,8–38,0 °С. Вначале пациент подкашливал, ему был проведен курс антибиотикотерапии, но температура не спадала. Показатели крови оставались нормальными. Выяснилось, что у пациента раньше был отит, и было предположено, что это обострение отита. Однако оториноларинголог патологии не обнаружил. Причина лихорадки оставалась неясной.
Создалось впечатление, что на Новый год пациент просто хочет остаться в стационаре, и он искусственно поддерживал повышенную температуру тела. Тогда я решил сделать следующее. Неожиданно подойти к пациенту с медсестрой, держа в руках пять термометров, и измерить температуру тела сразу в нескольких местах. Мы с медсестрой поставили термометры в обе подмышечные впадины, в паху и в рот. Температура везде оказалась нормальной, и на следующий день пациент был выписан домой.
Иногда возникают ситуации, когда анамнез не сообщает о какой-либо патологии, а смерть происходит в ответ на стресс у пациентки с серьезным соматическим заболеванием.
Клинический пример № 31 (по ситуации «Редкие клинические случаи, когда анамнестические данные сообщают о полном предшествующем здоровье пациента и не предвещают фатальности настоящего заболевания»).
Так, пациентка М., 25 лет, была прооперирована по поводу разрыва маточной трубы при трубной беременности. Операция проводилась под общим наркозом и прошла без особенностей. Однако при выходе из наркоза у пациентки упало АД и была отмечена неэффективность гемодинамики, ЭКГ без динамики. Лекарственные препараты (эпинефрин, гормоны, внутривенная жидкость) оказались неэффективными, и пациентка умерла.
На вскрытии была обнаружена гипоплазия одного из надпочечников, и состояние было расценено как аддисонический криз. Важно, что в обычной жизни у пациентки не проявлялась надпочечниковая недостаточность. Она была компенсирована. В стрессовой же ситуации — беременность, кровотечение из-за разрыва маточной трубы, операция, наркоз — надпочечниковая недостаточность проявилась остро, фатально, и врачи даже не предполагали, что она есть у пациентки М.
Этот клинический случай был описан как «Сложность диагностики аддисонического криза при первичной надпочечниковой недостаточности» (Казанский медицинский журнал. 2016. Т. 97. № 5. С. 797–800).
Описываемая клиническая ситуация является казуистической, но, как говорил С.П. Боткин: «Казуистика — лучшая шкала для практического врача», и при «чистом» анамнезе в ряде случаев надо иметь в виду серьезную, но компенсированную патологию.
В контексте сложности лечения пациентов с болезнью Аддисона уместно отметить следующее.
Еще будучи студентом старших курсов медицинского института (60-е годы XX в.), я наблюдал ситуацию борьбы за жизнь пациентки А. 60 лет с болезнью Аддисона (в городском стационаре). Пациентка А. знала, что у нее болезнь Аддисона, у нее были и внешние ее проявления — «бронзовая» кожа. Она ездила в Москву, где ей «подкалывали» депо гидрокортизона, которого хватало на определенный срок, и инъекции нужно было повторять. Но на этот раз она не поехала в Москву, и у нее разыгрался тяжелый аддисонический криз с падением АД, сильными болями в животе и т.д. Пациентке вводили доступные в то время лекарственные препараты, но она скончалась от надпочечниковой недостаточности.
Следует обращать внимание на детали анамнеза, которые могут стоить жизни пациенту.
Клинический пример № 32 (по ситуации «Детали анамнеза»)
Неучет данных анамнеза и небрежность (?) в физическом обследовании и осмысливании пациента поставили под угрозу его жизнь.
Поздним вечером в терапевтический стационар был госпитализирован пациент С., 47 лет. Он обратился в связи с «выпадением пульса», что было у него и ранее, но в последнее время усилилось. Пациент сам замечал, что во время физической нагрузки (бег) выпадение пульса становилось реже.
Дежурный врач не снял ЭКГ (аппарат был неисправен?), по пульсу расценил, что у пациента экстрасистолия (было выпадение пульса), и назначил калия хлорид по 1 г 2 раза в день. Наутро состояние пациента ухудшилось, пульс существенно уредился, снизилось АД, пациент побледнел. На ЭКГ обнаружена атриовентрикулярная блокада II степени с периодами Самойлова–Венкебаха (I тип).