Тонкокишечная обтурационная непроходимость

Поставить закладку

Выделяют несколько причин обтурационной тонкокишечной непроходимости (табл. 31).

Таблица 31. Причины обтурационной непроходимости

Интраорганные	Интрамуральные	Экстраорганные

Закупорка тонкой кишки инородным телом (желчные камни, безоар, аскариды)	Закупорка тонкой кишки опухолью, воспалительный процесс, болезнь Крона, эндометриоз	Сдавление тонкой кишки опухолью или воспалительным инфильтратом

Клинические проявления

Схваткообразные боли в животе с периодами почти полного покоя в промежутках между приступами.
Тошнота — наблюдается с самого начала заболевания.
Рвота рефлекторного характера — бывает многократной при высокой непроходимости и разовой — при низкой тонкокишечной непроходимости.
Жажда.
Задержка стула и газов.
Вздутие живота с усилением или исчезновением асимметрии за счет метеоризма.
При пальпации определяют локальную или разлитую болезненность, симптомы раздражения брюшины.
При перкуссии живота отчетливо определяется тимпанит.

ЗАКУПОРКА ТОНКОЙ КИШКИ ОПУХОЛЬЮ

Закупорка опухолью — синдром, при котором происходит нарушение продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту, обусловленный наличием механического препятствия, которое может быть как доброкачественным, так и злокачественным новообразованием кишечника.

Симптомы обтурационной кишечной непроходимости характерны для злокачественных новообразований, доброкачественные образования проявляются в виде рецидивирующих кровотечений (табл. 32–34).

Особенности

Для непроходимости кишечника, возникающей при опухоли тонкой кишки, характерно медленное развитие.
Кольцевидные формы рака быстрее приводят к обтурации, в отличие от инфильтрирующих.
Саркома реже вызывает обтурацию кишки, что объясняется поражением кишечных нервных узлов с развитием паралича мускулатуры кишки, а также внепросветным ростом саркомы.

Таблица 32. Классификация непроходимости

Полная непроходимость
Дилатация кишки, обусловленная нарушением пассажа кишечного содержимого в месте обструкции, а также спадение кишечника дистальнее обструкции
Частичная непроходимость (менее выраженное нарушение пассажа)
Высокая степень обструкции	Низкая степень обструкции
Несоответствие между диаметрами просвета кишки велико, иногда величина диаметра проксимального сегмента превышает величину дистального сегмента более чем в 3 раза	Разница диаметров кишки незначительна

Таблица 33. Основные злокачественные новообразования тонкой кишки

	Аденокарцинома	Лимфома	Карциноид	ГИСО
Локализация	Двенадцатиперстная > Тощая > Подвздошная	Дистальный отдел подвздошной кишки	Дистальный отдел подвздошной кишки, аппендикс	Желудок > Тонкая кишка
Особенности	Локальное одностороннее или муфтообразное поражение с подрытыми краями и сужением просвета	Утолщение стенки за счет инфильтрирующего объемного образования с аневризматическим расширением просвета	Узловатые кальцинированные образования с втяжением брыжейки и утолщением окружающих петель кишечника	Экзофитное образование с четкими контурами
Контрастирование	Умеренное и гетерогенное	Гомогенное	Гиперваскулярное	Гетерогенное
Сопутствующие поражения	Метастазы в печени и по брюшине	Спленомегалия, мезентериальная и забрюшинная лимфаденопатия	Карциноидный синдром (<10%), метастазы в печени	Гиперваскулярные метастазы в печени, нет метастазов в лимфатических узлах

Таблица 34. Дифференциальная диагностика при обтурации

Дифференциальная диагностика при обтурации
	желчным камнем	аскаридами	фитобезоаром
Встречаемость	Женщины, особенно в пожилом возрасте	Дети	Дети
Особенности	Чаще всего образуется в подвздошной кишке, диаметр которой значительно меньше по сравнению с другими отделами тонкой кишки	Чем выше уровень обструкции, тем рвота появляется раньше и носит более выраженный характер	Наступает после приема большого количества сухих фруктов
Локализация	Соустье между желчным пузырем или общим желчным протоком и кишкой, или общий желчный проток	Локализация устанавливается при пальпации: опухолевидное болезненное образование продолговатой формы и тестоватой, плотноэластической консистенции	Преимущественно проксимальный отдел тощей и подвздошной кишки
Клинические проявления	Коликообразные боли, вздутие живота, тошнота. Локализация болей при каждом приступе изменяется в соответствии с продвижением камня	Ранняя рвота пищей, желчью или каловая, иногда вместе с рвотными массами могут отходить аскариды. Резко выражены общая слабость, головные боли, зуд в области анального отверстия	Боли мигрирующие, схваткообразный характер, нарастает вздутие живота
Рентгеносемиотика	Триада признаков: наличие эктопического кальцинированного конкремента, газы в желчном пузыре/желчных протоках, обструкция тонкой кишки. При контрастном исследовании дефект наполнения по форме камня	На фоне контрастного вещества видны лентовидные просветления длиной 3–20 см, шириной 4–6 мм, обусловленные паразитами. Контуры просветлений четкие, концы заостренные	Компьютерная томография: безоар — внутрипросветная масса яйцевидной формы с пятнистым газовым рисунком. Расширенные петли тонкой кишки с обильным жидким содержимым. На переходе между петлями нормального и расширенного калибра (симптом тонкокишечных фекалий)
Визуализация