Тонкокишечная странгуляционная непроходимость

Странгуляция — нарушение кровоснабжения кишки в месте нарушения пассажа, встречается при спаечном процессе, завороте и узлообразовании, ущемлении грыжи. Отличительные признаки странгуляционной и обтурационной непроходимости описаны в табл. 23.

Таблица 23. Отличительные признаки странгуляционной и обтурационной непроходимости

	Странгуляционная непроходимость	Обтурационная непроходимость
Особенности клинической картины	Внезапное начало, быстрое развитие	Постепенное, медленное развитие
	Ранний шок	Ранний шок отсутствует
	Боли жестокие, постоянные, периодически усиливающиеся	Боли приступообразные, тупые, перемежающиеся, коликообразные
	Повторяющаяся рвота рефлекторного характера. Холодный пот, бледность кожи. Задержка стула и газов. Слабовыраженная перистальтика или ее отсутствие. Свободная жидкость в брюшной полости	«Симфония начала» — перистальтика слышна на расстоянии. Возможно развитие перитонита из-за нарушения целостности кишки
Рентгеносемиотика	Толстые (более 3 мм) прямые складки, вызванные внутримуральным отеком или кровоизлиянием. Имеются газы в толстой кишке	Тонкие (менее 3 мм) прямые складки с расширенным просветом. Газы в толстой кишке отсутствуют

СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (рис. 5)

Послеоперационные спайки являются основной причиной тонкокишечной непроходимости, составляя 60% случаев.

Операции, повышающие риск:

• аппендэктомия;
• колоректальные операции;
• гинекологические операции;
• пластика грыжи.

Рис. 5. Ущемление тонкой кишки спайкой

Классификация (табл. 24, 25)

• Ранняя — в течение 30 сут после хирургического вмешательства, в первые 2–3 дня существует светлый промежуток.
• Поздняя — спустя 30 сут после хирургического вмешательства.

Таблица 24. Степень обструкции петли кишки

Степень I — неполная обструкция петли кишки	Степень II — полная обструкция петли кишки
Уровни жидкости и газовые пузыри в афферентной части кишки. В ущемленной петле жидкости больше, чем газа	Небольшое скопление газа в афферентной петле и опухолеподобное образование, возникающее в результате скопления жидкости в ущемленной части кишки

Таблица 25. Тип обструкции петли кишки

Обструкция открытого типа	Обструкция закрытого типа
Типичная триада симптомов: схваткообразные боли в животе, рвота и полное отсутствие стула на фоне вздутия живота
Одна переходная зона между расширенной афферентной петлей и спавшейся эфферентной. Риск сосудистых нарушений низкий	Просвет кишки закрыт в двух местах, расположенных друг рядом с другом, в точках входа и выхода петли. Риск сосудистых нарушений высок, поскольку поражены мезентериальные сосуды

Рентгеносемиотика (табл. 26)

• Контрастное вещество медленно проходит из желудка в двенадцатиперстную кишку и в расширенные петли тонкой кишки.
• Симптом фиксации — при изменении положения на латероскопии одна или две чаши или арки остаются неподвижными.

Таблица 26. Рентгеносемиотика спаечной непроходимости

Симптом
Расширенные петли тонкой кишки		Баллоны на ниточке
	При множественных перегибах — малопо­движный конгломерат расширенных спаянных кишечных петель с горизонтальным уровнем жидкости и воздуха	Красные стрелки — расширенная замкнутая петля, черная стрелка — переходная зона, место сдавления спайкой, * — спавшиеся афферентные петли	С- или U-об-разная форма петли кишки и радиальное расположение петель, указывающее на переходную зону (косвенный признак обструкции закрытого типа)
Танга		Птичьего клюва
	Свободная жидкость между петлями кишки и стенкой брюшной полости (желтая стрелка)		Равномерное, симметричное коническое сужение просвета, спайка изображена схематично

УЩЕМЛЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ В ГРЫЖЕВЫХ ОТВЕРСТИЯХ

Грыжи брюшной стенки являются второй по значимости причиной непроходимости тонкой кишки после спаек (10–15% случаев).

Клинические проявления (табл. 27)

• Боль в области грыжевого выпячивания.
• Невправимость ранее вправлявшейся грыжи.
• Напряжение и увеличение размеров грыжевого мешка.
• Боль в животе.
• Тошнота, рвота, задержка газов и стула.
• Повышение температуры тела (при флегмоне грыжевого мешка и перитоните).
• При ущемлении тощей кишки симптомы выражены более остро, чем при поражении подвздошной кишки.
• При ущемлении тонкой кишки в воротах внутренней грыжи — периодические повторяющиеся приступы болей в подложечной области.