Раздел 1. Нормативно-правовая база организации работы судебно-медицинской экспертизы

Потребность в проведении судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) возникает у следственных органов и судов всех юрисдикций по различным категориям дел и связана она с тем, что для установления истины им необходимо врачебное заключение, для составления которого необходимы специальные врачебные познания.

Следственные органы обращаются в экспертные организации в рамках доследственной проверки и следствия. Наиболее распространенные статьи Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), инкриминируемые медицинским работникам, следующие:

• статья 109 «Причинение смерти по неосторожности»;
• статья 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»;
• статья 238 «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»;
• статья 124 «Неоказание помощи больному»;
• статья 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией» ВИЧ — вирус иммунодефицита человека., п. 1 — заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией; п. 4 — заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
• статья 293 «Халатность», то есть «неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства» (п. 1 ст. 293 УК РФ).

По официальным данным, предоставляемым Следственным комитетом Российской Федерации, в 2018 г. было возбуждено 2200 уголовных дел по поводу обращений граждан с жалобами на качество медицинской помощи. В целом за 7 лет (с 2012 по 2018 г.) их количество за год увеличилось почти в 7 раз — с 311 в 2012 г. до 1791 в 2017 г. и 2200 в 2018 г. [1]. Доля прироста гражданских дел значительно больше.

В письме Следственного комитета Российской Федерации в Минздрав России определены доля уголовных дел по различным статьям и структура «врачебных» уголовных дел по специальностям (рис. 1.1, 1.2).

Арбитражные суды также обращаются за содействием медико-экспертных организаций. Это вызвано спорами между медицинскими организациями и страховыми компаниями. Данная область регламентируется рядом нормативных правовых актов, основными из которых служат Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ) и Закон Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Такие споры чаще всего связаны с вопросами медицинской помощи пациентам в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования, которая оплачивается медицинским организациям страховыми компаниями. Кроме того, предметом спора могут быть применяемые страховыми компаниями в отношении медицинских организаций в рамках заключенных между ними договоров штрафные санкции.

Суды общей юрисдикции занимают лидирующее место по назначению СМЭ. Прежде всего, это связано со спецификой отношений, поскольку пациентом является физическое лицо. К тому же в компетенции судов общей юрисдикции находится рассмотрение дел не только по гражданско-правовым спорам о полном или частичном возврате средств, затраченных на проведенное лечение (или, напротив, их взыскания, в случае отказа пациентом оплачивать выполненные медицинские услуги), возмещении расходов на повторное лечение или устранение последствий некачественно оказанной помощи, компенсации морального вреда, неустойке за несвоевременный возврат денежных средств и штрафе по закону о защите прав потребителя, но и по уголовным делам (по статьям УК РФ, перечисленным выше).

Статьей 44 Уголовно-процессуального кодекса РФ (УПК РФ) предоставлено право предъявления гражданского иска в рамках уголовного процесса. Следовательно, если требования связаны с вопросами здоровья, по делу, вероятнее всего, будет назначена СМЭ. Таким образом, уголовные и гражданские аспекты могут сочетаться.

Кроме того, на стадии судебного разбирательства по уголовному делу, несмотря на наличие СМЭ, проведенной в рамках доследственной проверки и следствия, суд также имеет право назначить проведение СМЭ. Ведь согласно действующему процессуальному законодательству ни одно доказательство для суда не имеет заранее установленной силы.

Таким образом, при возникновении спора, связанного с получением медицинской помощи, огромное значение приобретают верная оценка ситуации, понимание особенностей процесса оказания медицинской помощи, оценка правильности постановки диагноза и выполнения манипуляций, связанных с лечением. Именно поэтому в большинстве случаев по данным категориям споров назначают СМЭ.

Несмотря на разнообразие споров, по которым может потребоваться проведение экспертизы, на практике бо́льшую часть занимают споры между пациентами и медицинскими организациями. Их условно можно разделить на две категории.

• Первая — споры, вытекающие из закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-I «О защите прав потребителей» и касающиеся вопросов материально-финансового характера.
• Вторая — споры, связанные с возмещением вреда, причиненного здоровью, которые, с одной стороны, попадают под действие УК РФ и предусматривают наказание, вплоть до лишения свободы, с другой — могут быть также связаны с финансовыми претензиями (возмещение расходов на лечение, связанное с устранением возникших осложнений, компенсация морального вреда и т.п.).

Судебно-медицинская экспертная деятельность регламентируется рядом нормативно-правовых актов:

• Федеральный закон Российской Федерации (ФЗ РФ) от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• ФЗ РФ от 31.05.2001 № 73 «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»;
• Постановление Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»;
• Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006»;
• приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»;
• приказ Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства СМЭ в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»;
• приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (в посл. ред.);
• приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
• приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022);
• приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них»;
• приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства»;
• порядки оказания медицинской помощи, стандарты, клинические рекомендации (протоколы лечения) по нозологиям;
• приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».