Тема 6.1. Организация хранения и выдачи амбулаторных карт в регистратуре
Регистратура должна обеспечивать систематизированное хранение, учет, оформление и сохранность текущих документов и медицинской документации пациентов в установленном порядке. Комплектование, учет, сохранность документации обеспечивают не только эффективность ежедневной работы амбулаторно-поликлинической медицинской организации, но и направления учетно-регистрационной, информационно-поисковой, образовательно-исследовательской работы в дальнейшем. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного регламентирует приказ главного врача медицинской организации. Хранение амбулаторной карты вне медицинского учреждения, в котором она была оформлена, недопустимо. Возможна транспортировка медицинских карт между филиалами. Первичные медицинские документы, заверенные подписью лечащего врача и печатью медицинской организации, передаются медицинским работником другого филиала водителю транспортного средства, ответственного за транспортировку медицинских карт, и доставляются в картохранилище филиала прикрепления пациента для приобщения к медицинской карте пациента по месту его прикрепления.
Ответственность за сохранность амбулаторных карт несет регистратура. Для поддержания хорошего внешнего вида медицинских карт, обеспечения своевременной сортировки и сохранности за каждым регистратором закрепляется определенная часть картотеки. С целью повышения надежности хранения амбулаторных карт необходимо проведение резервного копирования амбулаторных карт в электронном виде.
В случае утери амбулаторной карты пациенту необходимо написать письменное заявление на имя главного врача с указанием полных данных, номера телефона для связи, а также уточнением обстоятельств утери амбулаторной карты (где карта находилась в момент последнего посещения поликлиники). В соответствии с указанными обстоятельствами медрегистраторы и старшая медсестра регистратуры осуществляют поиск амбулаторной карты. В случае отрицательного результата поиска оформляют дубликат амбулаторной карты. Оформление дубликата упрощается при наличии резервной электронной копии.
Для хранения медицинских карт пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, целесообразно оборудовать отдельное помещение или закрытую зону регистратуры. Карты хранят на специальных стеллажах. Стеллажи имеют глубину 18–25 см, ширину — 1000 мм, но могут быть сделаны по заказу под определенные размеры. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.
Картотека — (др. греч. Χαρτησ — лист папируса и θηκη — место хранения) — упорядоченное собрание данных. Каждая карта в картотеке является информационной единицей и содержит сведения о пациенте. С целью облегчения поиска карты в МО утверждается порядок их расстановки, в основе которого лежит группировка по определенным признакам: алфавиту, датам, темам (группам заболеваний, локализации патологического процесса), домашнему адресу (улицам, населенным пунктам) и т.д. Чаще всего медицинские карты хранятся в регистратуре по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам и алфавиту. Каждый терапевтический участок имеет свою цветовую маркировку. Хорошо зарекомендовала себя номерная система хранения медицинских карт, для этого каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории (как резерв следует добавить приблизительно 100 номеров из расчета возможного роста населения).
С целью сохранения преемственности в организации медицинской помощи при достижении ребенком возраста 17 лет (включительно) и передаче его на медицинское обслуживание в амбулаторно-поликлиническое учреждение общей лечебной сети данные из истории развития ребенка (учетная форма № 112/у) переносятся во «Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного» (учетная форма № 052-1/у), который передается в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства.
Действующим законодательством не регламентирован срок нахождения амбулаторной карты в картотеке регистратуры в случае необращения пациента в медицинскую организацию. В главе 7, пункте 29 приказа МЗ СССР от 30.09./01.10.1949 № 718 обозначен срок — «в случаях необращения больного в лечучреждение более 1 года индивидуальные карты амбулаторных больных ежегодно сдаются в медархив данного лечучреждения». В положениях о регистратуре различных медицинских организаций и разных регионов РФ указывается срок хранения амбулаторных карт в течение от 3 до 5 лет с момента последнего посещения пациентом. В архиве медицинской организации «Медицинская карта пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях» хранится 25 лет. При выбытии пациентов на другое место жительства или увольнении с работы из учреждения (предприятия), обслуживаемого данной медицинской организацией, а также при невостребованности амбулаторной карты в течение 5 лет или смерти пациента карта передается в медицинский архив. Карта может передаваться в архив при достижении ею большого (определенного) объема. В этом случае выписка из старой амбулаторной карты за последние 3 года переносится в новую карту. Перед сдачей в архив данные из амбулаторных карт заносятся в журнал регистрации документооборота или МИС с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, места жительства, даты последнего посещения или даты смерти. Амбулаторные карты перед сдачей в архив укомплектовываются в пачки по 15–20 штук, пачки нумеруются.
Во всех случаях изъятия амбулаторных карт пациентов из регистратуры (на прием врача, проверку, экспертизу, подготовку ответов на запросы и т.д.) медицинский регистратор оставляет запись в листе учета движения медицинской карты «Журнала учета движения медицинских карт» с отметкой об изъятых картах, времени их изъятия, цели изъятия, времени возврата и местонахождении их вне регистратуры. Старшая медицинская сестра регистратуры отвечает за организацию работы оборота амбулаторных карт.