Приложение 1. Анкета стоматологического пациента о состоянии общесоматического здоровья
| Плановое посещение | Посещение в связи с острой болью |
| Фамилия Имя Отчество | Пол | Возраст | Рост/вес |
| | | | |
| Подчеркните нужные ответы |
| Ваше эмоциональное состояние: безразличное, тревожное, страх перед лечением |
| Ваша группа крови | Резус-фактор |
| Были ли у вас осложнения, связанные с анестезией или седацией (прием седативных, снотворных, успокаивающих препаратов)? | Да | Нет |
| Были ли у вас аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты и т.п.? | Да | Нет |
| Если да, то чем купируется приступ? |
| К каким лекарственным препаратам у вас непереносимость (аллергия)? |
| Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты? | Да | Нет |
| Если да, то какие? |
| Болеете ли вы в данный момент ОРЗ, гриппом, герпесом? | Да | Нет |
| Страдаете ли вы бронхиальной астмой или астматическим бронхитом? | Да | Нет |
| Случались ли у вас ранее нарушения мозгового кровообращения (инсульт)? | Да | Нет |
| Бывают ли у вас припадки, обмороки, головокружения, пониженное артериальное давление (гипотония)? | Да | Нет |
| Обнаруживается ли у вас повышенное артериальное давление (гипертензия)? | Да | Нет |
| Наблюдаетесь ли вы у врача по поводу аритмии (нарушения ритма сердца)? | Да | Нет |
| Наблюдаетесь ли вы у врача по поводу ИБС и стенокардии? | Да | Нет |
| Был ли у вас инфаркт миокарда? Когда? | Да | Нет |
| Бывают ли у вас длительные кровотечения, нарушения свертываемости крови? | Да | Нет |
| Имеются ли у вас заболевания щитовидной железы? | Да | Нет |
| Страдаете ли вы заболеванием почек? | Да | Нет |
| Страдаете ли вы заболеванием печени? | Да | Нет |
| Были ли у вас травмы головы? | Да | Нет |
| Страдаете ли вы эпилепсией (судорожным синдромом)? | Да | Нет |
| Наблюдается ли у вас повышение уровня глюкозы (сахара) в крови (диабет)? | Да | Нет |
| Больны ли вы ревматизмом, ревматоидным артритом? | Да | Нет |
| Страдаете ли вы глаукомой? | Да | Нет |
| Подвергались ли вы действию радиации или токсических веществ? | Да | Нет |
| Для женщин: наличие беременности или кормление грудью в настоящее время? | Да | Нет |
| Болеете ли вы (был ли у вас) гепатит (желтуха), сифилис, туберкулез? | Да | Нет |
| Употребляете ли вы наркотики, психостимулирующие средства? | Да | Нет |
| Курите ли вы? | Да | Нет |
| Являетесь ли вы ВИЧ-инфицированным? | Да | Нет |
| Укажите, есть ли у вас другие сопутствующие заболевания или перенесенные операции: | Да | Нет |
Я искренне ответил(а) на все пункты анкеты, дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
Подпись пациента _______________ “____” ______________ 20__ г.
Примечание: данная анкета заполняется на первичном приеме, находится в медицинской карте стоматологической больницы.