MALT-лимфомы [син. — экстранодальные лимфомы маргинальной зоны, MALT-лимфомы (mucosa-associated lymphoid tissue) — лимфомы из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками], или мальтомы, могут возникать практически в любом органе, однако чаще они развиваются в желудке, слюнных железах и щитовидной железе, т.е. в органах, в которых лимфоидная ткань появляется после хронического персистирующего воспаления. Основной причиной развития MALT-лимфомы является наличие аутореактивной лимфоидной ткани вследствие аутоиммунного или воспалительного процесса, как, например, при инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) в желудке или тиреоидите Хашимото в щитовидной железе. Наличие аутоиммунного процесса или инфекционного возбудителя ведет к длительной активации Т- и В-клеток. Постоянная стимуляция Т-клеток приводит к активации В-клеток со свойствами интенсивного многократного деления, в течение которого возникают поломки дезоксирибонуклеиновой кислоты с последующим развитием лимфомы. Таким образом, аномальный клон возникает на фоне персистирующей реактивной пролиферации. Со временем он замещает нормальную В-клеточную популяцию и приводит к развитию MALT-лимфомы.
В мире экстранодальные лимфомы маргинальной зоны составляют 7–8% всех неходжкинских злокачественных лимфом, занимая третье место по распространенности после диффузных крупноклеточных В-клеточных и фолликулярных лимфом. Источником MALT-лимфомы является постгерминативная В-клетка маргинальной зоны.
MALT-лимфома желудка чаще возникает у лиц пожилого возраста (медиана — 57 лет). Различий в заболеваемости между мужчинами и женщинами не отмечается. Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях MALT-лимфома характеризуется отсутствием симптоматики или минимальными проявлениями диспептического и болевого синдрома и мало отличается от других хронических болезней желудка. В 2/3 случаев лимфомы проявляются стойким безболезненным увеличением периферических лимфоузлов. В случае генерализованного увеличения лимфоузлов необходимо исключить инфекции — бактериальные, вирусные (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусную, ВИЧ-инфекцию), протозойные (токсоплазмоз). Плотный лимфоузел размером >1 см у лиц без признаков какой-либо инфекции, который остается увеличенным дольше 4 нед, подлежит биопсии. Следует помнить, что при некоторых лимфомах увеличение лимфоузлов часто сменяется преходящим спонтанным их уменьшением.
Большинство первичных лимфом желудка развиваются из лимфоидной ткани слизистых оболочек (MALT-лимфомы). Эпидемиологические исследования в Европе продемонстрировали, что в районах с высокой заболеваемостью лимфомой желудка H. pylori выявляют чаще, чем в районах с низкой заболеваемостью. Более того, у больных с лимфомой желудка чаще, чем в контрольной группе, имеются антитела к H. pylori. Канцерогенное действие H. pylori до конца не изучено. Микроорганизм изменяет физические и химические свойства желудочной слизи, что повышает восприимчивость слизистой оболочки к действию канцерогенов. H. pylori уменьшает секрецию аскорбиновой кислоты в желудке, что приводит к образованию канцерогенных N-нитрозосоединений. Кроме того, хроническое воспаление может стимулировать пролиферацию эпителия, как это происходит при неспецифическом язвенном колите. По некоторым признакам, появление лимфоидной ткани в желудке и возникновение MALT-лимфомы тесно связаны с длительной антигенной стимуляцией слизистой оболочки.
При проведении антихеликобактерной терапии H. pylori и лимфоидная ткань слизистой оболочки желудка со временем исчезают, то есть исчезает субстрат, из которого развивается MALT-лимфома, и приводит к регрессии гистологически подтвержденных MALT-лимфом низкой степени злокачественности. Еще предстоит установить, насколько профилактическая антибактериальная терапия способствует снижению риска развития лимфомы желудка. Взаимосвязи между этим возбудителем и лимфомами другой локализации не выявлено.
Лимфоидная ткань при MALT-лимфоме представлена либо в виде диффузной инфильтрации, либо в форме узелковых скоплений, лишенных замкнутого соединительнотканного футляра. Существует предположение, что лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT), образует особую секреторную систему, в которой циркулируют клетки, синтезирующие Ig A и E. Шкала Wotherspoon для дифференциальной диагностики MALT-лимфомы представлена в табл. 8.
Таблица 8. Шкала Wotherspoon для дифференциальной диагностики MALT-лимфомы желудка и H. pylori-ассоциированного гастрита
| Баллы | Диагноз |
| 0 | Норма |
| 1 | Хронический активный гастрит |
| 2 | Хронический активный гастрит с выраженным образованием лимфоидных фолликулов |
| 3 | Подозрительная лимфоидная инфильтрация, предположительно реактивная |
| 4 | Подозрительная лимфоидная инфильтрация, предположительно лимфома |
| 5 | MALT-лимфома |
| Гистологические свойства |
| Рассеянные плазматические клетки в lamina propria, лимфоидные фолликулы отсутствуют |
| Мелкие скопления лимфоцитов в lamina propria, лимфоидные фолликулы и лимфоэпителиальные повреждения отсутствуют |
| Явно различимые лимфоидные фолликулы с мантийной зоной и плазматическими клетками, лимфоэпителиальные повреждения отсутствуют |
| Лимфоидные фолликулы окружены малыми лимфоцитами, диффузно инфильтрирующими lamina propria единичными, проникающими в эпителий |
| Лимфоидные фолликулы окружены малыми лимфоцитами, диффузно инфильтрирующими lamina propria и в виде небольших групп, проникающими в эпителий |
| Наличие плотного диффузного инфильтрата из клеток маргинальной зоны в lamina propria, выраженные лимфоэпителиальные повреждения |
MALT-лимфомы выявляют в основном во второй половине жизни (средний возраст — 61 год). Это одна из немногих НХЛ, которая чаще поражает женщин, чем мужчин (соотношение 1,1:1). Обычно заболевание протекает локализованно — примерно у 70% больных MALT-лимфому диагностируют в ранних, то есть I и II стадии. В большинстве случаев фактором, стимулирующим хроническое воспаление, является H. pylori. Этот микроорганизм выявляют в более чем 90% биоптатов слизистой оболочки желудка при заболевании МАLT-лимфомой. Иммунофенотип MALT-лимфом характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20 и CD79а), поверхностных иммуноглобулинов, а также CD21 и CD35, характерных для В-клеток маргинальной зоны.