Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (нозологическое название введено Всемирной организацией здравоохранения в 2001 г.) — лимфогранулематоз, опухолевое заболевание, характеризующееся поражением лимфатической системы. В 1832 г. английский врач, патологоанатом Томас Ходжкин (1798–1866 гг.) (рис. 1) описал несколько больных, у которых наблюдались увеличение лимфатических узлов и селезенки, общее истощение и упадок сил. Во всех случаях болезнь имела летальный исход. Спустя 23 года Самуэль Уилкс (1824–1911 гг.), британский врач и биограф, назвал это состояние болезнью Ходжкина, изучив описанные Ходжкином случаи и добавив к ним 11 собственных наблюдений.

Болеют ЛХ в любом возрасте, причем мужчины заболевают чаще в общей популяции. Однако среди женщин заболевание приходится на молодой возраст. Пик заболеваемости варьирует в возрасте 25–35 лет. Доказана существующая взаимосвязь между носительством вируса Эпштейна–Барр и частотой развития ЛХ. При изучении биопсийного материала удается диагностировать наличие вируса до 70% случаев. Изредка вирус также можно диагностировать мазком из зева с помощью анализа полимеразной цепной реакции. Патогномоничным морфологическим субстратом является определение клеток Березовского (ныне по классификационным требованиям выделяют так называемые клетки Ходжкина, синоним: клетки Березовского–Рид–Штернберга, Березовского–Рид, Рид–Штернберга), гигантские многоядерные клетки представляют собой малигнизированный клон клеток лимфоидного ряда, происходящих из зародышевого (герминогенного) центра фолликулов лимфатического узла, имея В-клеточную природу в 95% и лишь в 5% Т-клеточную природу. Диагноз ЛХ устанавливается лишь гистологически, с проведением дополнительно иммуногистологического анализа с определением показателя Ki 67 (пролиферативная активность опухоли) и спектра CD (иммунологический антигенный фенотип). Примечательно, что биопсия лимфатического узла с целью гистологической верификации требует его удаления целиком, без повреждения оболочек, структуры лимфатического узла. По данным многих авторов и профессиональному мнению патоморфологов, необходимо удаление первого лимфатического узла в очаге de novo (очаг первичного поражения), так как структура этого лимфатического узла более информативна и глубоко специфична. Цитологическое исследование носит рекомендательный характер лишь в тех случаях, когда установление диагноза затруднительно, а гистологическое заключение ввиду некроза опухолевых масс малоинформативно и необходимо для определения природы опухоли, а также определения ее принадлежности к лимфоидному ряду. В клинической практике при так называемой терапии ex juvantibus определение опухолевых масс к лимфоидному ряду имеет крайне важное практическое значение при отсутствии возможности проведения гистологического анализа с учетом тяжелого соматического состояния пациентов.

В классификации Всемирной организации здравоохранения 2001 г. по иммуноморфологическим характеристикам выделяют 4 гистологических варианта ЛХ:

1. Вариант, богатый лимфоцитами (до 5–6%).
2. Нодулярный (узловатый) склероз (до 60–80%). В зависимости от клеточного состава нодулей (узелков) выделяют два подтипа: I тип — смешанно-клеточный, II тип — лимфоидным истощением. Больные со II типом клеточного состава нодулей имеют худшее течение болезни, у этой категории часты генерализованные стадии с коротким временем общей выживаемости.
3. Смешанно-клеточный вариант (до 15–20%).
4. Лимфоидное истощение или подавление по типу диффузного фиброза (по так называемому ретикулярному типу, до 10%).

Все варианты классической ЛХ имеют одинаковый иммунологический фенотип: CD15+, CD30+, CD20+/–, CD45–, т.е. на поверхности опухолевой клетки экспессируются CD15, CD30 и отсутствуют либо имеются в небольшом количестве клетки с экспрессией CD20 и отсутствуют клетки, несущие на своей поверхности CD45.

Следует выделять небольшую группу больных, имеющих сходную с классической ЛХ морфологическую картину, но иную иммунологическую. Характерные для ЛХ маркеры CD15 и CD30 отсутствуют, но на поверхности крупных клеток L и Н (lymphocytic и histiocytic) многодольчатыми и пузырьковидными ядрами экспессируются антигены CD20+, CD45+, CD79A+ и EMA. Данная форма болезни получила название нодулярной с лимфоидным преобладанием ЛХ. Течение этого варианта индолентное и при локализованных стадиях длительное время не прогрессирует и не требует активного лечения. ЛХ сопровождается угнетением Т-клеточного иммунитета, что сопровождается высокой частотой активации сопрофитной микрофлоры, в частности, герпетической инфекции (herpes zoster с развитием до 18% случаев) с тенденцией к развитию генерализованных форм и некротизации.

В клинической практике с целью определения тактики ведения больного, помимо определения стадии заболевания, симптомов интоксикации, иммунофенотипического варианта, большое значение имеет применение групп прогностических факторов, так называемых факторов риска, которые в известной степени определяют прогноз заболевания (табл. 3).

Прогностические группы при ЛХ для пациентов старше 18 лет

Таблица 3. Схема определения прогностической группы и выбора терапии по критериям GHSG (German Hodgkin Study Group)

1. При определении прогностической группы используется понятие «область» поражения, которое может включать несколько зон (рис. 22):

Рис. 22. Схематическое изображение «областей» поражения для определения прогностического индекса (группы)

a. Правые шейные + правые над-/подключичные лимфатические узлы.

b. Левые шейные + левые над-/подключичные лимфатические узлы.

c. Лимфатические узлы правого/левого корня + медиастинальные.

d. Правые подмышечные лимфатические узлы.

e. Левые подмышечные лимфатические узлы.