Ключевые положения рекомендаций Европейского кардиологического общества (2021) по хронической сердечной недостаточности: что необходимо делать (I класс рекомендаций)
- Всех пациентов с ХСН рекомендовано включать в программы по кардиореабилитации для снижения риска госпитализации из-за ухудшения течения ХСН и риска смерти [I].
- Физические нагрузки в рамках кардиореабилитации рекомендованы пациентам с ХСН со сниженной ФВ левого желудочка для снижения риска госпитализации из-за ухудшения течения ХСН [I].
- Рекомендовано проведение скрининга у пациентов с ХСН на сердечно-сосудистые и другие заболевания, которые необходимо лечить не только для устранения их симптомов, но также для улучшения прогноза [I].
- Пациентам с симптомной ХСН и сниженной ФВ левого желудочка для уменьшения риска госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН и риска смерти рекомендована терапия иАПФ (или ангио-тензиновых рецепторов и неприлизина ингибитором) в сочетании с β-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов [I].
- Сакубитрил/валсартан рекомендован в качестве альтернативы иАПФ для снижения числа госпитализаций из-за ухудшения течения ХСН и риска смерти у пациентов с ХСН и сниженной ФВ левого желудочка [I].
- У симптомных пациентов с ХСН и сниженной ФВ левого желудочка, не переносящих иАПФ и/или АРНИ, рекомендовано назначение БРА (в сочетании с β-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов) для снижения числа госпитализаций из-за ухудшения течения ХСН и риска сердечно-сосудистой смерти [I].
- Дапаглифлозин или эмпаглифлозин рекомендованы в дополнение к стандартной терапии у пациентов с ХСН и сниженной ФВ левого желудочка (иАПФ или АРНИ, β-адреноблокатор и АМКР) для уменьшения числа госпитализаций из-за ухудшения течения ХСН и риска смерти [I].
- Пациентам с ХСН и сниженной ФВ левого желудочка и признаками застойных явлений рекомендовано применение диуретиков для снижения числа госпитализаций из-за ухудшения течения ХСН [I].
Таблица 7.1. Классификация хронической сердечной недостаточности (Европейское кардиологическое общество, 2021)
ХСН со сниженной фракцией выброса | ХСН с промежуточной фракцией выброса | ХСН с сохраненной фракцией выброса |
Симптомы ± клинические проявления | Симптомы ± клинические проявления | Симптомы ± клинические проявления |
ФВЛЖ <40% | ФВЛЖ 41–49% | ФВЛЖ ≥50% |
– | – | Структурные изменения сердца и/или функциональные нарушения в виде диастолической дисфункции или повышенного давления наполнения ЛЖ, включая высокий уровень натрийуретических пептидов (BNP >35 пг/мл; pro-BNP >125 пг/мл) |
Причины повышения уровня мозгового натрийуретического пептида (Европейское кардиологическое общество, 2021)
- Сердечные:
- сердечная недостаточность;
- ОКС;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- миокардиты;
- гипертрофия левого желудочка;
- гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатия;
- приобретенные и врожденные пороки сердца;
- наджелудочковые и желудочковые аритмии;
- контузия сердца;
- кардиоверсия, разряд имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора;
- интервенционные вмешательства на сердце;
- легочная гипертензия.
- Внесердечные:
- пожилой возраст;
- ишемический инсульт;
- субарахноидальное кровоизлияние;
- нарушение функции почек;
- нарушение функции печени (цирроз с асцитом);
- паранеопластический синдром;
- ХОБЛ;
- тяжелые инфекционные заболевания (пневмония, сепсис);
- обширные ожоги;
- анемия;
- выраженные метаболические или гормональные нарушения (тиреотоксикоз, кетоацидоз).
Рис. 7.1. Алгоритм диагностики хронической сердечной недостаточности (Европейское кардиологическое общество, 2021)
Таблица 7.2. Препараты и их целевые дозы, позволяющие улучшить прогноз у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса (Европейское кардиологическое общество, 2021)
| Стартовая доза | Целевая доза |
иАПФ |
Каптоприл | 6,25 мг 3 раза в сутки | 50 мг 3 раза в сутки |
Эналаприл | 2,5 мг 2 раза в сутки | 10–20 мг 2 раза в сутки |
Лизиноприл | 2,5–5 мг 1 раз в сутки | 20–35 мг 1 раз в сутки |
Рамиприл | 2,5 мг 2 раза в сутки | 5 мг 2 раза в сутки |
Трандолаприл | 0,5 мг 1 раз в сутки | 4 мг 1 раз в сутки |
АРНИ |
Сакубитрил/валсартан | 50 мг 2 раза в сутки | 100 мг 2 раза в сутки |
β-Адреноблокаторы |
Бисопролол | 1,25 мг 1 раз в сутки | 10 мг 1 раз в сутки |
Карведилол | 3,125 мг 2 раза в сутки | 25 мг 2 раза в сутки |
Метопролола сукцинат♠ | 12,5–25 мг 1 раз в сутки | 200 мг 1 раз в сутки |
Небиволол | 1,25 мг 1 раз в сутки | 10 мг 1 раз в сутки |
АМКР |
Спиронолактон | 25 мг 1 раз в сутки | 50 мг 1 раз в сутки |
Эплеренон | 25 мг 1 раз в сутки | 50 мг 1 раз в сутки |
иНГЛТ2 |
Эмпаглифлозин | 10 мг 1 раз в сутки | 10 мг 1 раз в сутки |
Дапаглифлозин | 10 мг 1 раз в сутки | 10 мг 1 раз в сутки |
Другие препараты |
Кандесартан | 4 мг 1 раз в сутки | 32 мг 1 раз в сутки |
Лозартан | 50 мг 1 раз в сутки | 100 мг 1 раз в сутки |
Валсартан | 40 мг 2 раза в сутки | 160 мг 2 раза в сутки |
Ивабрадин | 5 мг 2 раза в сутки | 7,5 мг 2 раза в сутки |
Верицигуат | 2,5 мг 1 раз в сутки | 10 мг 1 раз в сутки |
Дигоксин | 62,5 мкг 1 раз в сутки | 250 мкг 1 раз в сутки |