Глава 5. Сахарный диабет

Ключевые положения рекомендаций Европейского кардиологического общества (2023) по САХАРНОМУ ДИАБЕТУ: что необходимо делать [I класс рекомендаций] и что делать запрещено [III класс рекомендаций]

• Скрининг на СД 2 типа рекомендуется проводить ВСЕМ (!) пациентам с ССЗ, используя уровень глюкозы натощак и показатель гликированного гемоглобина. Для уточнения диагноза в некоторых случаях целесо-образно выполнение перорального глюкозотолерантного теста [I].
• У пациентов с СД 2 типа, не имеющих симптомных ССЗ атеросклеротического генеза и тяжелого поражения органов-мишеней, целесообразно рассчитывать 10-летний ССР по шкале SCORE2-Диабет [I].
• Пациентам с СД, имеющим избыточную массу тела или ожирение, рекомендуется снижение веса и увеличение физической активности для улучшения метаболического профиля и снижения ССР [I].
• Пациентам с СД рекомендовано использование адаптированной средиземноморской диеты или растительной диеты с большим содержанием полиненасыщенных жирных кислот [I].
• Всем пациентам с СД 2 типа вне зависимости от наличия сопутствующих ССЗ атеросклеротического генеза целесообразно увеличение физической активности (ежедневная ходьба не менее 10 мин), при этом оптимальной следует считать 150 мин умеренной нагрузки или 75 мин высокоинтенсивной нагрузки в неделю [I].
• Всем пациентам с СД необходим отказ от курения для снижения ССР [I].
• У пациентов с СД для снижения риска развития микрососудистых осложнений нужно поддерживать гликированный гемоглобин на уровне <7% [I].
• У пациентов с СД, особенно при наличии ССЗ, необходимо избегать гипогликемических состояний [I].
• Целевые уровни гликированного гемоглобина у пациентов с СД должны быть индивидуализированы в зависимости от сопутствующей патологии, длительности СД и ожидаемой продолжительности жизни [I].
• При выборе противодиабетических препаратов рекомендуется отдавать предпочтение средствам с доказанной сердечно-сосудистой эффективностью, затем — с доказанной сердечно-сосудистой безопасностью и только в последнюю очередь — препаратам, не имеющим таких данных [I].
• иНГЛТ2 и аГПП-1 с доказанной сердечно-сосудистой эффективностью рекомендованы в качестве терапии первого ряда у пациентов с СД 2 типа и ССЗ атеросклеротического генеза с целью снижения ССР вне зависимости от исходного/целевого уровня гликированного гемоглобина и сопутствующей сахароснижающей терапии [I].
• Лечение АГ у пациентов с СД 2 типа необходимо осуществлять индивидуально. Целевые цифры САД должны составлять 130 мм рт.ст. и менее (при хорошей переносимости), но не ниже 120 мм рт.ст. У пожилых пациентов (>65 лет) целевые цифры САД должны быть на уровне 130–139 мм рт.ст. [I]
• Начинать антигипертензивную терапию у пациентов с СД 2 типа следует с помощью комбинации блокатора РААС и БКК или тиазидного/тиазидоподобного диуретика [I].
• В качестве первой линии гиполипидемической терапии у пациентов с СД 2 типа необходимо назначать статины с достижением целевых значений ЛНП в зависимости от категории риска [I].
• У пациентов с СД 2 типа и очень высоким ССР при длительно сохраняющихся нецелевых уровнях ЛНП на комбинации максимально переносимой дозы статинов и эзетимиба или при непереносимости статинов рекомендуется терапия ингибиторами PSCK9 [I].
• При недостижении целевых цифр ЛНП на фоне применения статинов целесообразно добавлять к терапии эзетимиб [I].
• Ацетилсалициловая кислота в дозе 75–100 мг/сут показана пациентам с СД 2 типа, которые перенесли ИМ или подверглись реваскуляризации (ЧКВ или АКШ) [I].
• У пациентов с СД 2 типа, перенесших ОКС, рекомендована двойная антиагрегантная терапия сроком более чем 12 мес, включающая ацетилсалициловую кислоту (75–100 мг/сут) и мощный ингибитор Р2Y12-рецепторов (тикагрелор или прасугрел) [I].
• У пациентов с СД 2 типа, перенесших плановое стентирование на фоне ХКС, рекомендована двойная антиагрегантная терапия сроком на 6 мес, включающая ацетилсалициловую кислоту (75–100 мг/сут) и клопидогрел (75 мг/сут; нагрузочная доза — 600 мг/сут или не менее 5 дней предшествующей терапии), вне зависимости от вида стента при отсутствии необходимости сокращения ее длительности вследствие высокого риска кровотечения [I].
• Клопидогрел рекомендуется в качестве альтернативы ацетилсалициловой кислоте при ее непереносимости [I].
• У пациентов с СД 2 типа и ОКС, получающих двойную антиагрегантную терапию, при необходимости проведения АКШ и отсутствии показаний к антикоагулянтам возобновление приема второго антиагреганта в виде ингибитора Р2Y12-рецепторов необходимо, как только это будет достаточно безопасно в послеоперационном периоде. Далее ДАТТ должна быть продолжена до 12 мес с момента ОКС [I].
• У пациентов с СД 2 типа, перенесших ЧКВ/ОКС и имеющих фибрилляцию предсердий, в качестве антикоагулянта следует предпочесть ПОАК, а не АВК [I].
• У пациентов с СД 2 типа, перенесших ЧКВ/ОКС и имеющих фибрилляцию предсердий, рекомендована тройная терапия низкой дозой ацетилсалициловой кислоты, клопидогрелом и ОАК в течение 1 нед с последующим переходом на двойную терапию антиагрегантом и антикоагулянтом [I].
• При назначении комбинированной антитромботической терапии у пациентов с СД 2 типа для защиты слизистой верхних отделов ЖКТ необходимо назначать ингибиторы протонной помпы [I].
• У пациентов с СД 2 типа, имеющих риск развития (или прогрессирования) ХСН, применение пиоглитазона и иДПП-4 саксаглиптина категорически не рекомендуется [III].