Глава 1. Классификация

Перитонит — воспаление брюшины, проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости.

Перитонит представляет собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функций всех систем организма (Гостищев В.К. и др., 2002). В этиологии перитонита ведущее значение принадлежит бактериальному заражению. Перитонит является инфекционным заболеванием преимущественно полимикробной этиологии. При всех типах перитонита доминирующими этиологическими агентами являются грамотрицательные бактерии (в основном Enterobacteriaceae), как правило, в сочетании с анаэробными микроорганизмами (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.). Реже выделяются стафилококки.

В настоящее время нет единой общепризнанной классификации перитонита, что обусловлено как сложностью и многогранностью самого заболевания, так и различным пониманием отдельных терминов, например «разлитой перитонит», и особенностей клинического течения разными авторами.

Существует четыре пути попадания инфекции в брюшную полость:

1. прямое попадание из внешней среды (например, при проникающем ранении брюшной стенки при минно-взрывной травме, колото-резаных ранах, контаминации инфекции при лапаротомии);
2. при повреждении органов брюшной полости, например при закрытых повреждениях живота, перфорации полого органа, воспалении органа (деструктивный аппендицит, холецистит), ятрогенных повреждениях;
3. посредством транслокации микроорганизмов из кишечника без явного очевидного источника инфекции (например, первичный β-гемолитический стрептококковый перитонит у детей, спонтанный бактериальный перитонит у пациентов с печеночной недостаточностью и асцитом, панкреатит);
4. через женские половые пути (например, первичный пневмококковый перитонит, перфорация матки внутриматочным аппаратом).

Стерильный перитонит будет прогрессировать до бактериального перитонита в течение нескольких часов после присоединения микроорганизмов (например, из кишечника путем транслокации).

Билиарный перитонит является относительно редкой формой стерильного перитонита и может возникнуть в результате ряда причин:

• ятрогенный [например, после соскакивания лигатуры (клипсы) пузырного протока после холецистэктомии];
• острый холецистит;
• травма;
• идиопатический.

Стерильный перитонит также может быть вызван:

1. панкреатическими ферментами — например, при остром панкреатите;
2. кровью — например, разрыв кисты яичника, расслаивающая аневризма аорты;
3. мочей — например, при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря;
4. меконием — перитонит, возникающий вследствие перфорации кишечника и выхода в брюшную полость первородного кала (мекония) и последующей асептической воспалительной реакции.

Из-за крайне разнообразной клинической картины перитонита невозможно выработать универсальную классификацию, которая позволит достоверно оценить прогноз и определить четкие указания в лечении. В связи с этим актуальна проблема разработки и внедрения в практику системного подхода к прогнозированию течения распространенного перитонита. Решение этой проблемы позволит более объективно выбирать лечебную тактику и осуществлять объективную оценку эффективности лечения.

Вместе с тем хорошо известны факторы, которые значительно влияют на выживание:

1. анатомический источник инфекции;
2. степень нарушения физиологических функций организма;
3. степень нарушения питания;
4. возраст пациента;
5. наличие предшествующих хронических заболеваний, таких как недостаточность кровообращения;
6. время от начала заболевания до начала хирургического лечения.

Исходя из практических предназначений, в основу клинической классификации положены следующие признаки: этиология, то есть непосредственная причина развития перитонита; распространенность поражения брюшной полости; градация тяжести клинических проявлений и течения; характеристика осложнений.

Данным критериям, на наш взгляд, соответствует классификация В.С. Савельева и соавт. (2000). Основу классификации составляет выделение трех этиологических категорий первичного, вторичного и третичного перитонита.

Классификация перитонита (В.С. Савельев, П.В. Подачин, А.И. Кириенко, 2009)

По этиологическому фактору:

• первичный;
• вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический);
• третичный (персистирующий или вялотекущий).

По распространенности:

• местный (занимает менее трех из девяти анатомических областей брюшной полости);
• отграниченный (инфильтрат или абсцесс);
• неотграниченный;
• распространенный (занимает три и более анатомические области брюшной полости).

Распространенные перитониты подразделяют на:

а) диффузный (воспалительный процесс занимает от двух до пяти анатомических областей);

б) разлитой (свыше пяти анатомических областей).

По характеру патологического содержимого в брюшной полости:

• серозный;
• серозно-фибринозный;
• фибринозно-гнойный;
• гнойный;
• каловый;
• геморрагический;
• химический.

По микробиологическому фактору:

• неспецифический, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:
  • аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер);
  • аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);
  • анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);
  • анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);
• специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза).