Требования к клиническому диагнозу
Согласно принятым правилам клинический диагноз, то есть диагноз, устанавливаемый прижизненно на основании клинического обследования и наблюдения, должен быть максимально информативным с точки зрения отражения основных характеристик выявляемых у пациента патологических процессов и его состояния. Он может быть нозологическим, что оптимально, или синдромным (синдромальным), или симптоматическим.
В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу:
- правильность;
- своевременность;
- обоснованность;
- полнота;
- логичность;
- соответствие принятым классификационным подходам.
При этом подразумевается, что правильно сформулированный диагноз является этиологическим, патогенетическим, функциональным и структурно оформленным (рубрифицированным), о чем будет сказано ниже.
Правильность диагноза определяется прежде всего точностью отражения сути заболевания. Так, если у больного причиной артериальной гипертензии (АГ) является гиперальдостеронизм вследствие аденомы надпочечников, то диагноз «гипертоническая болезнь» будет неверным. Следует сформулировать диагноз так: «аденома коры надпочечников; первичный гиперальдостеронизм; вторичная артериальная гипертензия». В противном случае при использовании термина «гипертоническая болезнь» из диагноза ускользает симптоматический характер гипертензии и подчеркивается эссенциальный, то есть неопределенность генеза. Своевременным считают диагноз, который установлен в срок, необходимый для определения правильного выбора эффективного лечения.
Диагноз, поставленный сразу же после осмотра пациента, может быть предварительным.
Предварительный диагноз бывает выставлен на этапе первого контакта врача с больным, обратившимся за медицинской помощью. При этом врач исходит из имеющихся на этот момент данных. По сути, предварительный диагноз — это рабочая гипотеза. Она должна быть обязательно проверена и подтверждена результатами обследования (так называемый эвристический подход). При положительных диагностических тестах диагноз принимают, при их отсутствии — проводят скрупулезный анализ всех данных, обсуждение альтернативных версий, в ходе чего возможно формирование новой диагностической гипотезы. Таким образом, на основании предварительного диагноза формируют план целенаправленного систематического обследования и первоначального лечения. Далее предварительный диагноз уточняют и меняют его на клинический.
Обратим внимание, что предварительный диагноз не является синонимом раннего диагноза. Ранний диагноз характеризует срок распознавания болезни по отношению к стадии ее развития, то есть верный диагноз, устанавливаемый в начале болезни, на ее ранних стадиях, будет ранним. И противоположно: поздним диагнозом считают диагноз, устанавливаемый на поздних стадиях развития болезни.
Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н (ред. от 02.11.2020) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» определено оформление диагноза на страницах амбулаторной медицинской карты, справок и других форм, в том числе с указанием впервые и повторно поставленных, заключительных (уточненных) диагнозов. Правильное оформление диагноза является критерием качества медицинской помощи.
Диагноз должен быть поставлен в соответствии с действующей на момент его установки версией Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (в настоящее время — МКБ-10).
Сроки установки лечащим врачом предварительного и клинического диагноза в амбулаторных и стационарных условиях регулируются нормативно приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203Н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В амбулаторно-поликлинических учреждениях выставляет предварительный диагноз при первичном приеме пациента не позднее 2 ч с момента обращения за медицинской помощью, клинический диагноз — в течение 10 сут с момента обращения.
В стационарных условиях и в условиях дневного стационара на постановку предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения также отведено не более 2 ч с момента поступления пациента в больницу. Согласно принятым правилам клинический диагноз должен быть выставлен не позднее чем через трое суток (72 ч) от момента поступления больного в профильное отделение, при поступлении пациента по экстренным показаниям — не позднее 24 ч. В ряде случаев, при диагностически сложной ситуации, допустимо, что в течение какого-то времени он является «рабочим».
Сложность постановки диагноза в указанные периоды времени является основанием для проведения консилиума врачей, запись о котором вносят в соответствующую медицинскую документацию.
При невозможности постановки нозологического диагноза пользуются симптоматическим или синдромологическим. Однако симптоматический диагноз ставят в исключительных ситуациях, так как он является неполным, констатирующим лишь отдельные проявления болезни (например, кардиалгия).