Климактерический период — возраст угасания и прекращения менструальной и гормональной функции яичников.
В этом периоде выделяют:
- пременопаузу — отрезок жизни от первой до последней менструации;
- перименопаузу — период менопаузального перехода + 12 мес после последней самостоятельной менструации;
- менопаузу — последнюю менструацию (50±1) год. Возраст менопаузы устанавливается ретроспективно после года отсутствия менструаций;
- постменопаузу раннюю — первые 5 лет, далее — позднюю;
- преждевременную менопаузу — до 40 лет;
- раннюю менопаузу — 40–44 лет;
- хирургическую менопаузу — прекращение менструаций в результате хирургического вмешательства (гистерэктомия с придатками, гистерэктомия без придатков, овариоэктомия без матки).
Первым симптомом климактерического периода является нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (оскуднение кровопотери и удлинение межменструального промежутка), которое начинается примерно за 2–4 года до менопаузы. Возраст менопаузы определяется расовыми, наследственными особенностями и состоянием здоровья. У курящих и нерожавших женщин менопауза наступает несколько раньше.
В результате инволютивных процессов в центральных и периферических звеньях РС происходит постепенное повышение уровня ФСГ, который стимулирует секрецию Е2. Нарушаются механизмы обратной связи — повышенные концентрации Е2 не снижают продукцию ФСГ. В результате повышается риск развития функциональных кист, абсолютной гиперэстрогении и, как следствие, АМК и ГЭ. В перименопаузе уровни Е2 прогрессивно снижаются, а ФСГ повышаются, развивается относительная гиперэстрогения.
Клинические проявления: нарушение менструального цикла, интервал между месячными удлиняется, циклы приобретают ановуляторный характер. Эти кровотечения были описаны в лекции 5. Здесь лишь напомним, что основное внимание должно быть направлено на выявление ГЭ, которая диагностируется по размерам М-эха при задержке месячных, а при УЗИ также нередко определяются небольшие функциональные фолликулярные кисты — свидетельство достаточного уровня эстрогенов.
В гормональном статусе происходят определенные изменения: увеличивается уровень гонадотропинов в крови. В начале повышается уровень ФСГ — признаком скорого наступления менопаузы является повышение содержания ФСГ выше 25 мМЕ/л, при котором может быть рассмотрено назначение МГТ. Уровень ЛГ повышается в меньшей степени. Так, содержание ФСГ увеличивается в 14 раз, ЛГ — в 3–4 раза. Но при этом стимуляции синтеза эстрогенов в яичниках не происходит, так как число рецепторов эстрогенов в клетках гранулезы фолликулов снижается. Число фолликулов уменьшается, они становятся резистентными к гонадотропной стимуляции. В этом периоде нерегулярные менструации еще имеют место, но носят ановуляторный характер. Процесс фолликулогенеза нарушается, преобладает атрезия фолликулов и усиливается процесс апоптоза — запрограммированной гибели клеток, синтезирующих половые гормоны. После менопаузы продукция эстрогенов падает и не превышает 50 пг/мл. Эстрогены образуются за счет ароматизации андрогенов в строме яичников и жировой ткани. Клиническая практика показывает, что при висцеральном ожирении чаще развиваются рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия, а у худых женщин чаще бывают переломы костей, связанные с дефицитом эстрогенов и, как следствие, развившимся ОП.
На фоне дефицита эстрогенов происходят изменения в организме, объединяемые в так называемый КС.
К нему относят:
- нейровегетативные расстройства: приливы жара, потливость, приступы сердцебиения, лабильность АД, экстрасистолии, головокружения и др.;
- психоэмоциональные нарушения: бессонница, депрессии, раздражительность, утомляемость, нестабильность настроения и др.
Именно эти симптомы КС принято называть ранними.
К средневременным нарушениям относят:
- прогрессирующие атрофические изменения мочеполового тракта: сухость и жжение во влагалище, цисталгии, неудержание мочи при напряжении;
- атрофические изменения кожи и ее придатков: морщины, ломкость ногтей, выпадение волос, появление пигментных пятен.
Наиболее поздними по времени являются обменно-эндокринные нарушения: атеросклероз и постменопаузальный ОП.
Названные процессы перечислены в возрастном периоде с 45 до 70 лет. Возможны индивидуальные колебания по времени их появления и степени выраженности.
Нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения отмечают у 60–80% женщин в возрасте 45–50 лет. Клиническая картина известна и многократно описана. Частые приливы (более 20 в день) отмечают 33% женщин, 51% отмечают более 10 приливов в день, 16% — менее 10. По частоте приливов выделяют тяжелую, средней тяжести и легкую форму КС. Тяжесть обусловлена также преморбидным фоном. У женщин с серьезными психосоматическими заболеваниями КС протекает тяжелее, так называемые осложненные формы КС, которые наблюдаются примерно у 40% женщин.
В патогенезе приливов определенную роль играет пароксизмальное расширение сосудов кожи вследствие повышения тонуса дофаминергических структур гипоталамуса. Кроме того, каждый прилив сопровождается ишемией различных областей гипокампа, что впоследствии может быть причиной болезни Альцгеймера. Изучение КС, проводимое в течение многих лет под руководством В.П. Сметник, показало, что через 1 год после появления приливов они прекращаются у 18%, в течение 5 лет — у 56% и продолжаются более длительное время у 26% женщин. Предложено определение менопаузального индекса по шкале вегетативных, метаболических и психоэмоциональных нарушений. Однако в силу громоздкости на практике ею пользуются редко и определяют тяжесть КС по числу приливов: тяжелый — более 30, средней тяжести — до 20, легкий — менее 10 в сутки. Интерес представляет исследование Т.И. Рубченко и др. (2003). Авторы сравнивали частоту вазомоторных симптомов и выраженность метаболических нарушений при КС. Оказалось, что при отсутствии приливов атерогенные показатели были выше, чем у женщин, имевших приливы; МПК была такой же, как у женщин с тяжелыми и частыми приливами. На этом основании авторы полагают, что отсутствие приливов не является признаком «благополучного» течения климактерия.