СПКЯ — гетерогенное заболевание, характеризующееся ГА, ановуляцией и эхографическими признаками ПКЯ. СПКЯ — одна из наиболее частых причин нарушения менструальной и генеративной функций. Частота данного заболевания составляет примерно 8–11% среди женщин репродуктивного возраста, в структуре эндокринного бесплодия доходит до 70%, а у женщин с гирсутизмом ПКЯ выявляются в 75–80% случаев.
Для СПКЯ характерна хроническая ановуляция с нарушением менструального цикла в сочетании с клиническими (гирсутизм, угревая сыпь) и/или биохимическими (повышение уровня андрогенов в крови) проявлениями ГА. Однако в последние годы в связи с гетерогенностью клинических и биохимических проявлений изменились и критерии диагностики. Так, в 2003 г. Европейским обществом фертильности человека и Американским обществом репродуктивной медицины было предложено устанавливать диагноз СПКЯ на основании обязательного наличия двух из трех предложенных критериев:
- ГА;
- хроническая ановуляция;
- эхографические признаки ПКЯ.
Со времен классической публикации Штейна и Левенталя (1935) предложено много различных гипотез патогенеза, но ни одна из них не раскрыла до конца причин возникновения сложных эндокринных и метаболических нарушений.
СПКЯ (первичные ПКЯ) формируются с возраста менархе, а вторичные ПКЯ являются исходом различной эндокринной патологии у женщин репродуктивного возраста: ВДКН, МС репродуктивного возраста, гиперпролактинемии, болезни Кушинга и др. Однако следует отметить, что при длительном существовании вторичных ПКЯ их макро- и микроскопическая характеристики не отличаются от характеристик при СПКЯ. И основную роль в этом играет длительность хронической ановуляции и яичниковой ГА, а также сопутствующие метаболические нарушения.
В последние десятилетия интерес исследователей привлекают метаболические изменения, приводящие к ИР и, как следствие, ГИ в патофизиологии СПКЯ.
Впервые о сочетании ГА и ИР при СПКЯ было сообщено J. Burghen и др. в 1980 г. Это способствовало развитию гипотезы о том, что ожирение и ГИ могут играть основную роль в патогенезе СПКЯ у ИР пациенток. Однако умеренная ГИ отмечается также и у пациенток с нормальной массой тела.
При ИР нарушается утилизация глюкозы периферическими тканями (прежде всего мышцами), что приводит к компенсаторной ГИ, которая поддерживает нормальный уровень глюкозы в крови. Если же гиперфункции β-клеток поджелудочной железы не в состоянии поддерживать нормогликемию, возникает состояние относительной недостаточности инсулина, что клинически проявляется гипергликемией, т.е. нарушением толерантности к глюкозе и развитием ИНСД. Поэтому ранним проявлением ИР будет повышение стимулированного глюкозой уровня инсулина. Нарушение толерантности к глюкозе возникает в том случае, когда стимулированная ГИ не снижает уровень глюкозы до нормальных значений через 2 ч после проведения глюкозо-толерантного теста.
В последние годы изучается роль местных овариальных факторов, регулирующих процесс фолликулогенеза и биосинтеза андрогенов ауто-паракринным действием на уровне клеточного метаболизма. В частности, показана роль апоптоза (или программированной гибели клетки) — важного физиологического процесса, необходимого для поддержания постоянного клеточного состава органов и тканей. В физиологии РС благодаря апоптозу происходит постоянный процесс атрезии фолликулов. Полагают, что формирование СПКЯ может быть результатом дисбаланса между процессами пролиферации клеток и апоптозом. Кроме того, имеются убедительные данные о генетически детерминированной дисрегуляции цитохрома Р450с17 — ключевого энзима в биосинтезе овариальных и надпочечниковых андрогенов, что объясняет часто сопутствующую СПКЯ гиперпродукцию адренальных андрогенов. В настоящее время предполагается аутосомно-доминантный тип наследования СПКЯ. Приоритет отдается генам, связанным с фолликуло- и стероидогенезом.
Таким образом, единой гипотезы патогенеза пока нет, а кардинальными признаками СПКЯ являются:
- овариальная ГА;
- хроническая ановуляция;
- эхографические признаки ПКЯ.
Напомним основные механизмы стероидогенеза в яичниках. Синтез андрогенов происходит в клетках тека фолликулов и строме. Основными регуляторами синтеза андрогенов являются ЛГ, ИФР, цитохром Р450с17 — ключевой цитохром в биосинтезе андрогенов не только в яичниках, но и в надпочечниках. В метаболизме андрогенов (тестостерона и андростендиона) в эстрогены (эстрадиол и эстрон) — так называемый процесс ароматизации андрогенов — участвует цитохром Р450-арома. Синтез этого энзима регулируется ФСГ (рис. 9.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 9.1. Биосинтез стероидов в яичниках. Цитохром Р450с17 активирует 17α-гидроксилазу, 17, 20-лиазу. Цитохром Р450-арома активирует ароматазу
Механизмы гиперандрогении при синдроме поликистозных яичников
1. Повышение уровня ЛГ в результате нарушения циклического ритма выделения ГнРГ, формирующегося в пубертатном возрасте, в период становления функции РС. Возможной причиной являются генетические факторы. Важная роль отводится нейроинфекциям, в частности тонзиллогенной, в результате нарушается нейроэндокринный контроль секреции ГнРГ. Известно, что период полового созревания является критическим в жизни девочки; на его фоне генетические и средовые факторы способствуют манифестации различных нейроэндокринных синдромов. Гиперстимуляция ЛГ нарушает фолликулогенез в яичниках; формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека клеток, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате относительного дефицита ФСГ, необходимого для синтеза цитохрома Р450-арома, активирующего ферменты для метаболизма андрогенов в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола. По механизмам отрицательной обратной связи уменьшение уровня эстрадиола стимулирует синтез ЛГ, что приводит к повышению базального уровня ЛГ, т.е. к хронической гиперсекреции ЛГ (рис. 9.2).