Ограничения ДМ.
- Тяжелое течение заболевания, плохой прогноз, осознаваемый пациентом, создают апатичное или депрессивное состояние, обуславливающее изначальный или очень быстрый отказ от ДМ.
- Формирование тревожности у пациентов, которое связано с тремя основными причинами.
- Недостижение целевых показателей (далее по тексту — ЦП): пациенты, несмотря ни на какие усилия врача и себя лично, могут не достичь ЦП. При этом измерения и получение информации об этих показателях тревожат пациента и врача. Часто такая ситуация связана либо с неправильно выбранными ЦП и/или с неблагоприятным течением заболевания.
- Ложное срабатывание: вольные или невольные нарушения инструкций по применению медицинских изделий, технические сбои могут приводить к фиксации показателей с критическим отклонением от предусмотренного для данного пациента уровня.
- У ряда пациентов, страдающих мнительностью, ипохондрией, инструменты, которые позволяют объективизировать показатели здоровья, могут приводить к акцентуации на малейшие отклонения от нормы. Такие пациенты, как правило, являются высокоприверженными к ДМ, но при этом не удается достичь общих клинических результатов, объединяющих в себе не только достижение ЦП, но и улучшение общего состояния пациентов и их удовлетворенности. Таким пациентам лучше ограничивать назначение ДМ, особенно на этапе становления технологии в клинике.
- Опасения пациента, что за ним наблюдают. В некоторых случаях знание пациента, что за его данными наблюдает врач, положительно сказывается на приверженности терапии и достижения ЦП. Это характерно для высокомотивированных и исполнительных пациентов, желающих достичь изменения показателей своего здоровья, которые в итоге и достигают ЦП. Идеализация представления, что пациент строго следует рекомендациям врача и мотивирован, связана с тем, что мы в рутинной практике не имеем достоверной информации о поведении пациента вне клиники. ДМ показывает, что порой даже высокомотивированные пациенты могут отклоняться на короткие промежутки времени от рекомендаций врача. Например, пациенты с артериальным давлением и сахарным диабетом могут нарушать диету, принимать алкоголь и т.д. Пациент поступает так вполне осознанно, понимая, что это приведет к временным неблагоприятным последствиям. Но в силу ряда причин он идет на такие риски для своего здоровья. В тот промежуток времени, как правило, мы можем фиксировать отклонения от ЦП в ДМ, и это видит и знает не только врач, но и сам пациент. В такие промежутки времени пациенты прекращают ДМ, чтобы скрыть от себя и от врача такое поведение. Мотивированных пациентов это не приводит к долговременному отказу от ДМ на длительном промежутке времени, но у пациентов, которые регулярно нарушают рекомендации врача, это может приводить к отказу от ДМ. Указанное явление встречается часто в клинической практике. Для его нивелирования требуется по возможности упростить программу ДМ, предпринять дополнительные усилия для выстраивания с пациентом доверительных взаимоотношений, избегать осуждения поведения пациента.
Возможности дистанционного мониторинга
Увеличение приверженности терапии. ДМ позволяет: 1) врачу отслеживать физиологические показатели здоровья при использовании соответствующих технологических решений; 2) пациент понимает, что у врача имеется информация о состоянии его здоровья, что подталкивает его быть более ответственным при выполнении назначений; 3) пациент сам видит результаты терапии, и если он достигает ЦП, то, как правило, стремится продолжить терапию; 4) у пациента есть обратная связь, и он понимает эффективность назначенного лечения, и это в части случаев мотивирует его продолжать лечение. Клинический пример из собственного опыта: по данным, основанным на 1,5-годовом мониторинге пациентов, находящихся на метафилактике мочекаменной болезни, ДМ в 7 раз увеличивает приверженность терапии в сравнении с контрольной группой. Стоит ожидать похожих результатов и при других заболеваниях.
Сочетание ДМ с регулярными телемедицинскими консультациями «врач-пациент» увеличивает приверженность терапии в сравнении с обычным ДМ без ТМК. У пациента, остающегося «наедине с прибором», со временем теряется мотивация к проведению терапии и ДМ. Понимание пациента, что он не один и в любой момент при отклонении показателей может получить медицинскую помощь, повышает приверженность терапии. С другой стороны, врач во время ТМК может и должен обратить внимание пациента на результаты ДМ, что способствует повышению приверженности.
Регулярный ДМ позволяет выявлять скрытые отклонения от нормы. В силу того, что измерения выполняются чаще, делаются регулярно, можно увидеть ранее не замеченные изменения в организме, например, скрытые формы аритмии, апноэ сна, ночные формы гипертонии, ноктурию и другие состояния.
Выявление отклонений от нормы на ранних стадиях их развития. Особенно это характерно для пациентов с непрерывно рецидивирующими заболеваниями. Клинический пример из собственного опыта. На ДМ основана профилактика рецидивов инфекций нижних мочевых путей: до появления выраженной симптоматики — болезненного и учащенного мочеиспускания — в анализах мочи, выполненных в домашних условиях, можно обнаружить первые лабораторные отклонения от нормы — повышение рН, появление лейкоцитарной эстеразы, нитритов. Таким образом, появляется терапевтическое окно возможностей неантибактериальной терапии инфекций нижних мочевых путей (использование арбутина, Д-маннозы, проантоцианидинов, аскорбиновой кислоты против антибиотиков). Это совершенно новый подход лечения непрерывно рецидивирующих заболеваний, недоступный ранее. По мере появления аппаратно-программных продуктов и расширения нозологий, вероятнее всего, в ближайшее время мы увидим много других примеров решения ранее неразрешимых клинических проблем.