...Он учит: красота — не прихоть полубога,
а хищный глазомер простого столяра.
Осип Мандельштам
«Сделал перфорацию перегородки носа на операции — не пытайся ее закрыть. Только потеряешь время и сделаешь отверстие больше. А если перфорация маленькая, ее надо расширить, чтобы не было свиста» — такое наставление я получил, будучи клиническим ординатором, от старших товарищей. Наверняка многие из коллег нашего поколения слышали это, делая первые шаги в профессии.
Действительно, ранее в ЛОР-сообществе бытовало представление, что закрытие перфорации перегородки носа — очень сложная, а чаще всего неразрешимая задача.
Хирургов, которые брались за это вмешательство, было мало. Еще меньше было врачей, которые могли продемонстрировать реальные хорошие результаты такой операции.
Сложность была связана с несколькими факторами, основной из которых — анатомические особенности тканей перегородки носа. Перегородочный мукоперихондрий и мукопериост практически нерастяжимы в отличие, например, от кожи и других мягких тканей тела. Поэтому устранить даже мелкую перфорацию перегородки обычным сведением и натяжением краев без широкой диссекции и перемещения лоскутов не представляется возможным. Мало того, при перфорации перегородки ее края стремятся сократиться, ухудшая прогноз на закрытие. Даже небольшое натяжение лоскутов приводит к их ишемии, расхождению краев и несостоятельности пластики.
Другим фактором, ограничивавшим развитие данного направления хирургии, была плохая визуализация внутриносовых структур. Отраженного через налобный рефлектор света электрической лампочки было явно недостаточно для точных и прецизионных манипуляций в глубоких отделах полости носа. До появления оптической эндоскопии и современных налобных осветителей любая попытка пластики перфорации расценивалась как хирургический подвиг или авантюра.
Но самое главное — не существовало эффективной техники операции.
При этом проблема перфораций перегородки носа никуда не делась и очень актуальна.
Существуют исследования, показывающие, что распространенность этой патологии в общей популяции составляет 1%, однако более точные цифры очень трудно определить [1]. Наличие симптомов зависит от размера и локализации перфорации [2]: 92% перфораций сосредоточиваются в переднем отделе перегородки, а 8% — распространяются с передних отделов на задние [1]. Передние перфорации чаще обусловлены травмой и вызывают клинические проявления, тогда как задние или верхние перфорации во многих случаях связаны с системными заболеваниями.
Мукоперихондрий перегородки носа отвечает за кровоснабжение и питание четырехугольного хряща. Перфорация обычно формируется, когда имеются нарушения васкуляризации на одном уровне с обеих сторон перегородки [1, 2].
Описаны четыре основные стадии развития перфорации. В первой стадии возникает раздражение слизистой оболочки, проявляющееся выделениями из носа. Во время второй стадии наблюдается побледнение слизистой оболочки в передненижнем отделе области Киссельбаха, где васкуляризация меньше, а соединение мукоперихондрия с хрящом теснее. Воспалительный процесс приводит к образованию корок и провоцирует пациента на ковыряние в носу, что увеличивает риск инфицирования пораженного участка. Если слизистая оболочка адекватно не регенерируется, появляется повреждение перихондриального слоя, что ведет к образованию язв и некроза перегородочного хряща. Края перфорации обычно покрыты атрофичным эпителием, который более склонен к кровоточивости и образованию корок. Нарушение аэродинамики также влияет на повреждение слизистой оболочки [1, 2]. Турбулентная воздушная струя усиливает негативное воздействие, а постоянное механическое удаление корок пациентами для снятия заложенности приводит к рецидивирующим кровотечениям и увеличению перфораций [1].
Аэродинамика вдыхаемого воздуха нарушается, возникает рециркуляция, вызывающая чрезмерное высушивание слизистой оболочки, что усиливает симптомы.
Наиболее частые проявления перфорации перегородки носа — носовые кровотечения, образование корок в полости носа, затруднение носового дыхания, боль и свист при дыхании [2].
Перфорации перегородки — не только анатомическая и физиологическая, но и социальная проблема. Наличие дефекта перегородки существенно снижает качество жизни пациента и показатель его общего здоровья.
Нет сомнений, что клинически проявляющиеся перфорации необходимо устранять. Целью вмешательства должны быть полное закрытие перфорации без натяжения лоскутов, реконструкция нормальной физиологии носа и при необходимости одноэтапное восстановление опоры наружного носа.
В последние годы виден очевидный прогресс в этом направлении ринохирургии, связанный с широким внедрением эндоскопических подходов и разработкой различных техник перемещения внутриносовых васкуляризованных лоскутов [3].
В последнее десятилетие было описано несколько эндоскопических техник пластического закрытия перфорации [3–5]. Опубликованные клинические наблюдения и серии наблюдений показывают достаточно высокую эффективность эндоскопического подхода, и он становится все более популярным, особенно при маленьких и средних перфорациях, несмотря на техническую сложность.
Традиционно считается, что метод операции и выбор лоскута могут зависеть от размера перфорации и анатомических условий.