Глава 1. Современные представления о причинах наступления родов

Роды — физиологически сложный процесс, затрагивающий взаимодействие многих органов и систем матери и плода. Во время беременности создаются благоприятные условия для вынашивания плода и, в последующем, для родов.

Механизм развития РД остается одним из ключевых вопросов в современном акушерстве.

Установлено, что основная роль в инициации родового процесса принадлежит плоду, который ориентирован на генетически закрепленный срок своего внутриутробного развития.

К концу беременности в организме матери и плода происходят функциональные изменения, определяющие готовность матери к родам.

Большое значение в подготовке организма женщины к родам имеют функциональные изменения в центральной нервной системе с формированием очага возбуждения (родовой доминанты).  Реакции на внешние стимулы становятся более экономичными, нестабильными, на первый план выступают рефлексы, обеспечивающие течение родов, тогда как другие рефлексы, не имеющие в данное время решающего значения, тормозятся (пищевой, обонятельный). Перед родами активизируются межполушарные связи, благодаря чему усиливается координация иммунных, гемостатических, нейроэндокринных и соматических функций. Клинически эти изменения проявляются сонливостью, снижением аппетита, потерей массы тела перед родами, неустойчивым настроением.

Помимо изменений в центральной нервной системе, происходят изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе матери и плода. Плод является инициатором начала РД.

Подготовка к родам начинается с продуцирования эпифизом плодового фактора и активизации функции надпочечников плода под влиянием выработки адренокортикотропного гормона в организме беременной. Химическая структура не синтезирована, но установлено специфическое свойство гормона воздействовать на фетальную зону коры надпочечников. Надпочечники плода продуцируют кортизол и дегидроэпиандростерон-сульфат (рис. 1.1). Стероиды, выделяемые плодом, являются мощнейшим активатором биосинтеза кортизола в плаценте. Сульфатаза превращает дегидроэпиандростерон-сульфат в свободные стероиды, являющиеся источником эстрогенов. Уровень эстрогенов напрямую зависит от функциональной зрелости плода. Кортизол активизирует также ферментативную функцию плаценты, обеспечивая продукцию неконъюгированных эстрогенов.

Основные функции кортизола:

• обеспечение адекватной работы ферментативной функции печени плода, гликогенеза и продуцирования аденозинтрифосфорной кислоты;
• трансформация эпителия желудочно-кишечного тракта для перехода на пероральный тип питания под влиянием кортизола;
• созревание легочной ткани, образование сурфактанта;
• продуцирование энкефалинов, оказывающих антистрессовое и обезболивающее действие на плод;
• обеспечение продукции неконъюгированных эстрогенов.

Большое значение в подготовке организма к родам и развитии РД играют эстрогены. Они не являются непосредственными факторами возникновения схваток, но способствуют образованию рецепторов, реагирующих на действие сокращающих веществ. Оптимальное количество эстрогенов и образование достаточного количества рецепторов в матке оказывают положительное влияние на физиологическое течение родов. Под действием эстрогенов в матке и в организме в целом происходят следующие изменения.

• Образуются α-адренорецепторы на поверхности мембран гладкомышечных клеток, которые чувствительны к воздействию окситоцина, катехоламинов, ацетилхолина, кининов.
• Повышается активность фосфолипаз.
• Дестабилизируются лизосомные мембраны, высвобождающие и активирующие простагландин E₂ и простагландин F₂ из арахидоновой кислоты.
• Повышается синтез сократительных белков в миометрии, а также синтез белков, жиров, углеводов и других веществ, обеспечивающих энергию маточных сокращений, повышается скорость и интенсивность биохимических реакций.
• Увеличивается проницаемость клеточных мембран для ионов, при этом внутри клетки возрастает содержание ионов  K⁺, что приводит к снижению мембранного потенциала покоя. Повышается чувствительность клеток миометрия к тактильному, механическому и химическому раздражению.
• Увеличивается кровоток в миометрии, повышаются потребление кислорода, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, а также энергетического обеспечения матки.
• Подавляется активность окситоциназы, способствующая сохранению эндогенного окситоцина.
• Происходят изменения в шейке матки, способствующие ее созреванию.

Таким образом, перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности α-адренорецепторов, м-холинорецепторов, серотонино- и гистаминорецепторов и снижением активности β-адренорецепторов. Эстрогены подавляют активность окситоциназы, что способствует повышению концентрации окситоцина,  подавляют  активность холинэстеразы, благодаря чему увеличивается содержание ацетилхолина и происходит нервно-мышечная передача возбуждения на миометрий. Количество β-адренорецепторов уменьшается, при этом они сохраняются в большинстве в миоцитах с круговой анатомической ориентацией. Наряду с активацией α-адренорецепторов блокируются рецепторы прогестерона и снижается действие прогестерона.

Значительную роль в регуляции сокращения и расслабления матки в родах играют липидные молекулы — простагландины. Они также воздействуют на сосуды и систему гемостаза. Простагландин Е₂ способствует созреванию шейки и сокращению матки, в то время как простагландин F₂ играет роль в первом периоде родов.

Основные функции простагландинов:

• регулируют внутриклеточный обмен, обеспечивают синтез сократительных белков;
• способствуют депонированию кальция в цитоплазматическом ретикулуме, увеличивая продолжительность и силу сокращения;
• стимулируют продуцирование катехоламинов;
• подавляют активность окситоциназы, благодаря чему увеличивается синтез окситоцина;
• обеспечивают автоматизм гладкомышечных волокон матки;
• стимулируют образование α-адренорецепторов, рецепторов к окситоцину.