Для совершенствования диагностики заболеваний органов мочевой системы в родовспомогательных учреждениях необходимо придерживаться алгоритма обследования беременных, в основе которого лежит оценка анамнестических данных, традиционных клинико-лабораторных показателей и функциональных проб, микробиологических исследований, ультразвукового исследования (УЗИ) мочевыводящих путей, результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) и урографии, эндоскопических и рентгенологических (в случае крайней необходимости) данных, а также контроль состояния системы мать–плацента–плод.
Всем беременным с заболеваниями почек необходимо проводить систематическое комплексное обследование в условиях женской консультации или стационара многопрофильной больницы. Критерии диагностики и лечения инфекции мочевыводящих путей более строгие по сравнению с общей популяцией, поскольку потенциальные риски касаются не только будущей матери, но и ее будущего ребенка.
Среди лабораторных методов диагностики патологии мочевыводящих органов наиболее информативны исследования клинического и биохимического анализов крови с определением ее белкового и электролитного составов, содержания креатинина и мочевины в плазме крови, а также исследование мочи: наличие и соотношение форменных элементов мочи, бактериоскопический и бактериологический анализы с определением степени микробной колонизации и чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам; определение селективной и суточной потерь белка; изучение функционального состояния почек (пробы Зимницкого, Реберга).
При этом исследование мочи имеет важнейшее значение. Для этого берут среднюю порцию утренней мочи, собранной после тщательного туалета наружных половых органов и промежности. Исследование проводят в ближайшие 1–2 ч после мочеиспускания.
У здоровых беременных относительная плотность утренней порции мочи колеблется в пределах от 1,010 до 1,026, реакция — слабокислая, содержание белка — не более 0,02–0,03 г/л, в суточном количестве мочи — менее 0,3 г. Относительная плотность мочи зависит от потребления жидкости и величины диуреза.
В I триместре беременности у здоровых женщин диурез может составлять 1300–1500 мл, в конце беременности он уменьшается до 1100–1200 мл. В дневное время выделяется 70–75% суточного количества мочи, при патологии мочевых путей дневной диурез может уменьшаться.
При заболеваниях почек необходимо ежедневное измерение диуреза и регулярное взвешивание больных, особенно при подозрении на задержку жидкости в организме и/или наличие патологической прибавки в массе тела.
О концентрационной способности почек можно судить, используя пробу Зимницкого. Для этого собирают мочу каждые 3 ч. В каждой из 8 собранных порций определяют диурез и относительную плотность мочи. Снижение относительной плотности мочи менее чем 1,015 (гипостенурия), незначительные ее колебания в течение суток (изостенурия) свидетельствуют о нарушении концентрационной функции почек. Для хронического пиелонефрита характерны изогипостенурия, никтурия (преобладание ночного диуреза) и полиурия. При сморщивании почек, рубцевании и затихании воспалительного процесса низкие показатели относительной плотности мочи могут стать единственным признаком заболевания.
Относительная плотность мочи повышается, если в моче содержится белок или сахар. Каждые 3 г/л белка увеличивают относительную плотность на 0,001, а 1% сахара — на 0,004. Относительная плотность мочи возрастает также при ограничении приема жидкости, нарастании отеков, большой потере жидкости с рвотой, обильным потоотделением, диареей.
Для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при заболеваниях почек используют пробу Реберга, определяют почечный кровоток. Оба эти исследования проводят методом клиренса, который соответствует объему плазмы, очищаемому почками от какого-либо вещества, за единицу времени. Величина клубочковой фильтрации оценивается по уровням эндогенного креатинина в крови и моче. Клубочковая фильтрация позволяет оценить степень поражения почек и косвенно отражает количество функционирующих нефронов.
Из-за увеличения потока плазмы и динамических изменений фракции фильтрации во время беременности клубочковая фильтрация увеличивается до 50% с последующим падением концентрации креатинина в сыворотке.
Динамический характер гестационного и послеродового изменения почечной функции ограничивает использование расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Количественная оценка СКФ по клиренсу креатинина во время беременности ненадежна и нецелесообразна. Альтернативные маркеры клубочковой фильтрации широко не изучались. В качестве эндогенного маркера для определения СКФ предложен цистатин С — основной пептид, состоящий из 122 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 13 260 Да. Это важный экстрацеллюлярный ингибитор цистеиновых протеиназ, принадлежащий к 2-му типу суперсемейства цистатинов. Структура гена цистатина С и его промоутера определяет высокую стабильность биосинтеза этого ингибитора цистеиновых протеиназ. Постоянство продукции предохраняет организм от неконтролируемой активации протеолиза. В силу этих обстоятельств продукция цистатина С считается мало зависящей от воспаления, опухолевого роста, возраста, пола, мышечной массы и степени гидратации организма. Многочисленные исследования показали, что цистатин С с постоянной скоростью синтезируется всеми клетками, содержащими ядра, и поступает в кровь, а также полностью фильтруется в клубочках и метаболизируется в проксимальных канальцах и ими не секретируется. Чем тяжелее ренальная патология, тем хуже цистатин С фильтруется в почках и тем выше его уровень в крови. Однократное измерение уровня цистатина С в крови позволяет с помощью специальных формул рассчитать значения СКФ.