К становлению патогенетической концепции неврозов. Споры, ведущиеся в последнее время относительно самостоятельности невротических расстройств (неврозов), существенно не влияют на их значение в общей медико-социальной практике. Это определяется широкой распространенностью неврозов среди населения, и что особенно существенно, наиболее креативного и трудоспособного возраста.
Являясь следствием нарушенного индивидуального и социального функционирования личности, невроз в качестве модели патологии исследуется в трех ведущих фундаментальных направлениях современной психологии — психоанализе, бихевиоризме и гуманистической психологии, значение которых для понимания сущности неврозов и их лечения неоспоримо.
Психотерапия как ведущий метод лечения неврозов сегодня также представлена тремя этими направлениями: психоаналитическим (психодинамическим), бихевиористским (когнитивно-поведенческим) и гуманистическим (экзистенциально-гуманистическим). Успехи современных биологических наук, в том числе психофармакологии, в обозримом будущем не смогут изменить этой ситуации. Все чаще встречающиеся в психиатрической литературе рекомендации использовать в качестве основного метода лечения неврозов психотропные средства представляются неубедительными и малодоказательными.
Однако не только частотой определяется общемедицинское значение неврозов. Никем не оспаривается биопсихосоциальная сущность неврозов; их пограничный характер представляет интерес для понимания природы других заболеваний, уточнения соотносительной роли в их происхождении клинико-биологических и психосоциальных факторов, уточнения критериев дифференциальной диагностики с другими нервно-психическими и соматическими заболеваниями как основы эффективного патогенетически обоснованного применения всего спектра современных биологических и психосоциальных вмешательств.
В столетней истории изучения неврозов выдающаяся роль принадлежит И.П. Павлову и В.Н. Мясищеву, а в организации научных исследований в области неврозов — А.В. Снежневскому.
И.П. Павлов на основе учения об экспериментальных неврозах у животных и анализа невротических состояний у человека разработал нейродинамическую концепцию неврозов, которая явилась первой в истории их изучения попыткой целостных патофизиологически обоснованных представлений о механизмах развития неврозов. К противоречивой оценке исследований И.П. Павлова мы возвратимся ниже, здесь лишь подчеркнем тот неоспоримый и общепризнанный в мире факт, что И.П. Павлову и Б.Ф. Скиннеру принадлежит основная роль в создании одного из трех указанных выше направлений в изучении неврозов и психотерапии — когнитивно-поведенческого, приобретающего все больше сторонников в мире.
В.Н. Мясищеву, ученику В.М. Бехтерева и А.Ф. Лазурского, принадлежит заслуга в разработке патогенетической концепции неврозов и психотерапии. Биометрическая, психометрическая и социометрическая составляющие этой концепции, основные положения которой были изложены в работах В.Н. Мясищева уже в конце 20–30-х годов ХХ в. в своей сущности явились первыми вариантами биопсихосоциального понимания неврозов и динамической концепции невротических расстройств в отечественной медицине. За работы в области неврозов и психотерапии книге В.Н. Мясищева «Личность и неврозы» была присуждена первая учрежденная Академией медицинских наук СССР премия им. В.М. Бехтерева.
Важнейшую роль в организации научных исследований в области неврозов в нашей стране сыграл выдающийся психиатр А.В. Снежневский. Будучи директором Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР, в числе проблемных комиссий по основным психическим заболеваниям он создал «Проблемную комиссию по неврозам» в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (далее — Институт им. В.М. Бехтерева) с учетом той роли, которую играл Институт во второй половине ХХ в. в мультидисциплинарном исследовании неврозов и психотерапии. При общем отрицательном отношении к психоанализу А.В. Снежневский в то же время положительно относился к разрабатывающейся в Институте им. В.М. Бехтерева патогенетической психотерапии неврозов и последующему развитию ее в виде «личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии». В связи с выходом в свет монографии автора статьи он писал, что «в отечественной литературе она представляет, пожалуй, первый капитальный труд в этой области нашей науки».
С изменением социально-экономических условий в стране и общественного сознания, реформированием здравоохранения, в том числе с увеличением количества и значения учреждений общей врачебной практики роль проблемы неврозов существенно возрастает.
Особое значение патогенетическая концепция неврозов приобретает в настоящее время в условиях использования практическими врачами Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), из которой исключены неврозы. Это приводит к замене диагноза, основанного на современной биопсихосоциальной парадигме, синдромологическим, не требующим учета причин, механизмов, течения, прогноза болезни, чем исключается сама возможность обоснования проводимой терапии.
В предлагаемой статье приводятся результаты исследований, относящихся к состоянию и дальнейшему развитию учения о неврозах и их психотерапии, имеющие значение для различных областей медицины и здравоохранения. При этом использовались, помимо наследия В.Н. Мясищева, главным образом материалы исследований, выполненных при консультировании и руководстве автором статьи докторских (27) и кандидатских (100) диссертаций сотрудниками и соискателями Клиники неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева.
Начиная с 1924 г., когда В.Н. Мясищев представил на II Российском конгрессе по психоневрологии доклад о вегетативных нарушениях при неврозах, его научно-практическая деятельность была направлена на изучение механизмов их развития и лечения.
В связи с широким распространением представления о неврозе как функциональном заболевании он писал: «Понимание невроза как функционального заболевания и отличие функционального от органического представляет большую не только клиническую, но и общую проблему патологии. Неврозы представляют такие нарушения функций, которые вызываются трудностями функционирования, как это показал И.П. Павлов». И далее он отмечает, что начальные формы деструктивных мозговых заболеваний часто проявляются неврозоподобными картинами. Задача заключается в дифференцировании их от истинных неврозов как психогенных заболеваний. Современные методы позволяют эффективнее при неврозоподобных состояниях исключать невроз путем установления деструктивных процессов в мозгу (так называемая «негативная диагностика»). Однако так как возможны комбинации психогенного и деструктивного, то наличие одного заболевания еще не исключает другого. Именно поэтому важнейшее значение приобретает «позитивная диагностика» неврозов, то есть установление факта возникновения, динамики и излечения болезненного состояния в связи с содержанием обстоятельств жизни, переживаний и отношениями личности.