Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 10. Литокинетическая терапия

Консервативная терапия — широко применяемый метод лечения пациентов с МКБ, который направлен на купирование приступа почечной колики, стимуляцию отхождения камней небольшого размера из различных отделов мочевыводящих путей, в отдельных ситуациях — проведение литолитической терапии, а также профилактика возникновения мочевых конкрементов и предупреждение их повторного образования. Широкое внедрение современных высокотехнологичных методов разрушения мочевых камней в просвете мочевыводящих путей ведет к множественному образованию мелких осколков конкрементов, которые не всегда удается эвакуировать в процессе оперативного вмешательства. В этой связи приоритетное значение приобретает проведение эффективной противовоспалительной и литокинетической терапии, способствующей самостоятельному отхождению фрагментов.

Наиболее ярким проявлением МКБ является почечная колика, развивающаяся в результате обструкции чаще всего камнем или его фрагментом, приводящим к нарушению оттока мочи по верхним мочевыводящим путям, повышению давления в чашечно-лоханочной системе, нарушению интрареналього кровоснабжения и созданию условий развития инфекционно-воспалительного процесса в почках. Лечение при почечной колике направлено на устранение обструкции мочевыводящих путей, купирование боли, предупреждение развития инфекционно-воспалительных осложнений. Мочеточник имеет мышечный слой, который контролируется воздействием симпатической нервной системы и активацией á- и â-адренорецепторов [1, 2]. Лечение следует начать сразу после возникновения боли и верификации диагноза. Первым этапом лечения почечной колики является купирование боли. Назначение нестероидных противовоспалительных средств признано высокоэффективным препаратом купирования почечной колики. Они оказывают лучший анальгезирующий эффект по сравнению с опиатами. Существуют весомые доказательства того, что эти агенты уменьшают сокращения мочеточника, отек и воспаление в зоне локализации камня, тем самым облегчая его изгнание [3]. Однако нестероидные противовоспалительные средства могут повышать риск сердечно-сосудистых осложнений, что, соответственно, исключает или серьезно ограничивает их применение у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов и цереброваскулярной патологией. Блокаторы кальциевых каналов ингибируют эндогенный синтез простагландина и приток внеклеточного кальция в гладкие мышечные клетки, тем самым приводя к подавлению сокращений гладких мышц. При невозможности применения нестероидных противовоспалительных средств, блокаторов кальциевых каналов в качестве альтернативного препарата рекомендовано назначение метамизола натрия, который является ненаркотическим аналгетиком с доказанной эффективностью во всем мире. В некоторых странах метамизол не разрешен к применению из-за риска развития гематологических осложнений, вплоть до агранулоцитоза. По результатам исследований, частота указанных осложнений составляет 0,16 случая на миллион пациенто-дней приема [4–8]. При неэффективности вышеуказанных препаратов в качестве препаратов второй линии с целью обезболивания применяют аналгетики со смешанным механизмом действия, например  трамадол, который обладает равной эффективностью при купировании почечной колики [9, 10]. Назначение спазмолитиков с целью обезболивания в отдельности и в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами не имеет переимущества по сравнению с монотерапией только нестероидными противовоспалительными средствами [11], хотя его широко применяют на практике. На фоне почечной колики не только не целесообразно, но и порочно применение препаратов из группы диуретиков или стимуляции диуреза путем внутривенного введения растворов электролитов [12]. После купирования почечной колики данная терапия вполне может быть использована с целью активации миграции конкремента в нижележащие отделы мочевыводящих путей, то есть проведения литокинетической лечебной экспульсивной терапии или медикаментозной экспульсивной терапии (МЭТ). Примерно две трети камней мочеточника выходят самопроизвольно в течение 4 нед. Самопроизвольное отхождение в основном зависит от расположения и размера камня. Более 95% камней мочеточника размером 2–4 мм отходят спонтанно [13]. Частота спонтанного отхождения снижается до 50% при камнях размером от 5 до 10 мм в диаметре [14, 15]. Цель литокинетической терапии — расслабление гладкой мускулатуры мочеточника, восстановление пассажа мочи по мочевыводящим путям, отхождение конкремента или его фрагментов. Выбор метода лечения — это плод совместного решения пациента и врача. Метод целесообразен при размере конкремента менее 7–10 мм, контролируемом болевом синдроме, отсутствии очевидных преимуществ активного удаления конкремента и если данная тактика устраивает пациента. Пациент должен быть информирован о возможных рисках и побочных эффектах, при этом ведущим условием является исключение признаков сепсиса и оценка функционального состояния почек.

В 60-х гг. ХХ в. было предложено несколько различных медикаментозных методов ускорения камнеотхождения: глюкагон, индометацин и оксифенбутазон (Тандерил). Однако первое проспективное рандомизированное исследование было проведено в 1993 г. Исследован был препарат нифедипин, который оказался эффективным в увеличении скорости отхождения камня [16]. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) ингибируют эндогенный синтез простагландина и приток внеклеточного кальция в гладкие мышечные клетки, приводя к подавлению сокращений гладких мышц. Желаемый литокинетический эффект похож на действие á-блокаторов, хотя осуществляется через другой механизм. Современные данные свидетельствуют о том, что нифедипин менее эффективен, чем á-адреноблокаторы для МЭТ [17].

Недавние патофизиологические исследования мочеточника человека демонстрируют самую высокую концентрацию рецепторов á-1 и, в частности, подтип á-1а в дистальном отделе мочеточника [18]. Медикаментозную литокинетическую терапию проводят лекарственными препаратами фармакологической группы селективных á1-адреноблокаторов у пациентов c камнями мочеточника размером от 5 мм в поперечном размере. Многочисленные исследования показывают, что применение литокинетической терапии снижает частоту приема аналгетиков, способствует продвижению конкремента в дистальные отделы мочеточника, позволяет ускорить и увеличить частоту отхождение конкрементов, увеличивает частоту полного избавления от камней и почечных колик. Все á-блокаторы показали положительный эффект по сравнению с плацебо [19]. Liu C. и соавт. в систематическом обзоре показали, что при сравнении алфузозина с тамсулозином не отмечена существенная разница в скорости изгнания камней [20]. Самое большое мультицентровое рандомизированное испытание на сегодняшний день — исследование SUSPEND — рандомизировало участников в соотношении 1:1:1 по тамсулозину, нифедипину и плацебо [21]. В течение 4 нед исследования никакой разницы не было выявлено между всеми тремя группами в отношении отхождения конкрементов из мочеточника. В то же время исследования Hollingsworth и соавт. и Singh и соавт., оценивавших роль á-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, показали эффективность в отношении миграции камня [22, 23]. А исследование Lu Z. и соавт. показало, что применение тамсулозина способствует изгнанию камней в более короткое время, уменьшению количества эпизодов почечных колик и побочных эффектов, по сравнению с применением блокаторов кальциевых каналов [17]. В последнем метаанализе Кокрейновского сообщества доказана бóльшая эффективность á1-адреноблокаторов, если размер конкремента в дистальном отделе мочеточника превышает 5 мм [24]. И данные указания входят в рекомендации AUA и EAU.

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 10. Литокинетическая терапия
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу