Литолиз/хемолиз — растворение камней подразделяют на чрескожный и пероральный. В настоящее время чрескожный хемолиз используют редко, и его можно применять при «инфекционных» и теоретически уратных камнях (из солей МК). Для растворения струвитных камней используют раствор Суби G (Suby’s G) [10% гемиацидрин — лимонная кислота, окись магния, углекислый натрий (pH = 3,5–4)] и/или Ненацидин℘ (лимонная кислота, глюконо-дельта-лактон и ирригационный раствор карбоната магния) [1, 2]. По мнению Bernardo N.O. и соавт., в эпоху ограничения финансовых затрат и сокращения продолжительности пребывания в больнице становится все труднее оправдать госпитализацию для этой формы терапии. Поскольку местный хемолиз одновременно более дорогостоящий и менее эффективный, чем существующие альтернативы, от него приходится отказываться, за исключением особых ситуаций, таких как пациенты с высоким риском для любого хирургического пособия [3]. Метод лечения камней верхних отделов мочевыводящих путей был популярен в 1960-х гг., но после шести смертей его использование было запрещено [Food and Drug Administration (FDA)] — управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и не было повторно одобрено до 1990-х гг. Действие Ренацидина℘ на апатитовые камни является результатом обмена магния из ирригационного раствора на кальций, содержащийся в матриксе камня. Образованные таким образом соли магния растворимы в орошающем растворе глюконоцитрата, что приводит к растворению камня. Струвитные камни состоят в основном из фосфатов магния и аммония, которые растворяются Ренацидином℘ из-за его кислого pH. Ренацидин℘ неэффективен для растворения оксалата кальция, МК или цистиновых камней [4].
Уратный нефролитиаз — один из видов МКБ, характеризующийся образованием в почках камней, состоящих из МК или ее солей и метаболитов пуринового обмена. При нарушении обмена пуриновых оснований могут формироваться камни, состоящие из МК, дигидрата МК, солей МК — урата натрия и урата аммония, и группы редко встречающихся камней из цистина, ксантина и 2,8-ДГА у пациентов, имеющих генетическую предрасположенность и соответствующий семейный анамнез. До недавнего времени в нашей стране для обозначения мочекислых камней широко применялся термин «уратный нефролитиаз», что не совсем верно, так камни, состоящие из солей МК (ураты), к которым относят кислый урат калия и урат аммония, формируются совершенно при иных условиях, и консеративная литолитическая терапия при их наличии неэффективна. В подавляющем большинстве случаев мочекислые конкременты состоят из безводной МК или дигидрата МК [5]. Заболеваемость мочекислым нефролитиазом составляет от 2 до 13%, а в эндемичных районах достигает 25–70%.
Основное значение в патогенезе развития мочекислых камней принадлежит стойкому кислому показателю рН мочи, что обусловлено свойствами двухосновной МК, для которой характерны растворимая и нерастворимая изомерные формы. При этом в слабокислой моче преобладает плохорастворимый лактамный изомер, при смещении рН мочи в щелочную сторону МК переходит в форму кислого урата натрия, обладающего хорошей растворимостью. Об этом более подробно мы писали в предыдущей главе.
Хорошо переносимая пациентами смесь цитрата натрия, цитрата калия и лимонной кислоты впервые была предложена еще в 1955 г. Сообщалось, что применение данной смеси в течение длительного времени для подщелачивания мочи не приводит к развитию серьезных побочных эффектов и ее четырехкратный прием после основных приемов пищи и на ночь обеспечивает поддержание pH мочи на уровне 7,4–7,6 [6]. В 1970 г. Uhlir K. и соавт. описали клинические наблюдения, свидетельствующие об эффективности литолитической терапии при мочекислом камнеобразовании [7]. В данной статье сообщается о первом упоминании возможности растворения камней МК при применении смеси, содержащей калия цитрат, натрия цитрат и натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат♠), сделанном в 1961 г. Cottet J. А также в 1967 г. Heise G. уже опубликовал данные об успешном растворении 150 рентгенонегативных конкрементов.
В нашей стране в 1972 г. Ю.А. Пытель и другие ученые сообщили о возможности применения цитратных препаратов для лечения пациентов с уратным нефролитиазом и для предотвращения у них рецидивов камнеобразования [8]. В 1977 г. Petritsch P. и соавт. предоставили данные о 80%-й эффективности растворения рентгенонегативных камней у 140 пациентов с помощью микстуры, содержащей натрия цитрат, калия цитрат и лимонную кислоту 3 раза в сутки до достижения целевого значения pH мочи 6,2–7,0 [9]. Прием препарата проводился в интеметирующем режиме. В дальнейшем лечение начиналось вновь лишь при повторном снижении pH мочи. В 1984 г. опубликованы одни из первых практических рекомендаций, касающихся принципов литолитической терапии [10].
Некоторые авторы рассматривают литолиз как терапию первой линии в лечении пациентов с мочекислыми камнями почек [11–13]. То же указано в клинических рекомендациях EAU.
В патогенезе развития мочекислого камнеобразования ведущие факторы — это низкий суточный диурез, постоянно низкий показатель рН мочи, наличие гиперурикемии и гиперурикурии. Их сочетание резко повышает риск перенасыщения мочи недиссоциированной формой МК. Однако эти изменения не являются абсолютным доказательством мочекислого нефролитиаза. Даже нормальное содержание МК в сыворотке крови не исключает гиперурикурию. Этот показатель индивидуален, как и резервные возможности организма. У одних даже незначительные колебания уровня МК могут привести к гиперурикемии, у других имеется большая устойчивость к широкому диапазону ее колебаний и не происходит срыва компенсаторных функций за счет усиленного выделения МК. В нарушении обмена пуринов существенную роль играет алиментарный фактор, то есть повышенное потребление продуктов, содержащих белок — как животного, так и растительного происхождения [14]. Потребление большого количества животного белка несет высокую кислотную нагрузку для организма и ведет к увеличению экскреции кальция с мочой, снижению рН мочи и уменьшению экскреции мочевого цитрата [15]. Применение растительного белка предпочтительнее, так как растительный белок в среднем содержит меньше серосодержащих аминокислот, а также растительные продукты содержат высокие концентрации органических кислот, которые представляют собой щелочную нагрузку для организма, поскольку могут быть преобразованы в бикарбонат как в печени, так и в почках.
Важным вопросом диагностики мочекислых мочевых камней при отсутствии камня для лабораторного исследования является возможность предположить состав камня на основании данных рутинных методов исследования. Наиболее часто при назначении литолитической терапии врачи ориентируются на рентгеновскую негативность конкремента, данные КТ — плотность конкремента. Значительно реже перед назначением литолиза проводят оценку значений суточных колебаний рН мочи и уровня МК в сыворотке крови, и еще реже — в моче. Но даже назначение литолитической терапии на основании оценки указанных параметров не всегда позволяет добиться эффективного растворения мочевого камня. В связи с этим необходимо констатировать, что успех литолитической терапии зависит от точной диагностики «чистых» камней МК». При этом важно учитывать, что мочекислые камни формируются в постоянной кислой среде рН мочи, возможно при наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии. Уратные камни формируются при рН выше 6,5, наличии инфекции и гиперурикурии. Необходимо отметить, что оба вида конкрементов являются рентгенонегативными и имеют низкую КТ-плотность. Кроме того, низкая КТ-плотность может отмечаться при камнях из кальция фосфата, уратных, мочекислых и смешанных. Многочисленные исследования свидетельствуют, что КТ-плотность ≤500 единиц по шкале Хаунсфилда, рН ≤5,5 и размер камня >4 мм, по данным КТ, имеют 86% чувствительности, 98% специфичности и 90% положительного прогностического значения [16]. По мнению других исследователей, пациенты со 100%-ными «чистыми» камнями МК — как правило, это лица старше 60 лет (60 против 55 лет, р = 0,05), повышенной массой тела (34,3 против 29 кг/м2, р <0,0001) — имеют более высокую сывороточную МК (6,53 против 5,89 мг/дл, р <0,0006) и более низкие показатели рН мочи (5,62 против 5,89, р = 0,03), чем те пациенты, которые имеют смешанный состав камней с 10–20% МК в них [17]. В настоящее время достаточно много исследований убедительно показывают, что двухэнергетическая КТ имеет 100%-ную положительную прогностическую ценность для обнаружения камней МК [18].