Лекарственную терапию стоит рассматривать в тех случаях, когда камни продолжают рецидивировать, несмотря на проводимые меры общей метафилактики, при значительных рисках развития ХБП, при серьезных метаболических изменениях в моче и метаболических болезнях костей, у определенных групп людей (например, персонал летных, морских экипажей), у лиц с высоким риском рецидивного камнеобразования — это пациенты с ранним началом заболевания, с часто рецидивирующими, множественными, коралловидными, двусторонними, фосфатными, «инфекционными» камнями почек, камнями, образующимися при нарушении обмена пуринов, и т.д. С целью коррекции выявленных метаболических нарушений после или на фоне изменения диетических привычек значимую роль играет лекарственная их коррекция.
Недавний систематический обзор и метаанализ 21 рандомизированного клинического исследования с участием 2168 человек определил, что лекарственная терапия была более эффективной, чем диетическая, в профилактике рецидивного камнеобразования [1]. Следует отметить, что польза от терапии была очевидна только среди тех, у кого были два или более эпизодов образования мочевых камней. Однако фармакотерапия не всегда эффективна.
Одним из наиболее широко распространенных метаболических нарушений является гипоцитратурия, достигающая, по разным данным, 65–70%. О целесообразности и важности коррекции гипоцитратурии с помощью цитратных смесей при различных видах камнеобразования было подробно сказано выше.
Высокую эффективность цитратной терапии в профилактическом лечении рецидивного кальций-оксалатного уролитиаза, развивающегося на фоне пониженной экскреции цитрата с мочой, полного или неполного дистального почечного тубулярного ацидоза, хронической диареи, индуцированной лекарствами или диетой, отмечают несколько авторов [2–5]. Почечный транспорт кальция подвержен влиянию ощелачивания среды. При этом снижается экскреция кальция, главным образом из-за увеличения его канальцевой реабсорбации, снижения абсорбции в кишечнике в результате связывания кальция ионами цитрата. Снижение числа ионизированных производных оксалата кальция уменьшает риск кристаллизации. Кроме того, важна способность калий-натрий-цитрата ингибировать образование кристаллов. Растворение оксалата кальция, являющееся рH-зависимым, может быть достигнуто путем создания баланса между связывающей активностью цитрата для кальция и магния. Исследование Barcelo P. и соавт. показало эффект от цитратной терапии среди 57 рецидивирующих камнеобразователей кальциевых камней с гипоцитратурией. Исследуемые были рандомизированы для получения 30–60 мг-экв цитрата калия ежедневно или плацебо. Исследование продолжалось три года. Пациенты основной группы имели более высокий уровень ремиссии по сравнению с группой плацебо (72% против 20% соответственно) [6]. Проведение цитратной терапии после ДЛТ способствует уменьшению частоты резидуального и рецидивного кальций-оксалатного камнеобразования в два раза [5, 7, 8]. По данным Ettinger B. и соавт., эффективность профилактической цитратной терапии при кальций-оксалатных камнях достигает 85% [9, 10]. Как отмечают Йин Хуэй Ли, Ван Цю Хуан и соавт., наиболее эффективна профилактика цитратными препаратами при камнях из МК (100%), комбинированных камнях из оксалата кальция и фосфата (96,7%) и оксалата кальция (86,7%) [11]. Авторы также подчеркивают актуальность профилактики кальций-оксалатного камнеобразования с использованием цитрата при гиперкальциурии с гиперурикозурией, при наличии в составе камня COD (ведделлита) и риска рецидивного камнеобразования в единственной почке. И наконец, пациентам с гипоцитратурией из-за д-ПКА также была показана терапия цитратом калия, так как щелочная нагрузка корректирует метаболический ацидоз, повышает уровень цитрата мочи и снижает частоту рецидивов камня [12]. Цитрат комплексно влияет на экскрецию растворенного вещества с мочой. Его влияние на перенасыщение мочи на отношение к фосфату кальция (CaP) сложно предсказать при чрезмерном ощелачивании мочи. Некоторые исследования показали, что камни оксалата кальция могут превратиться в камни фосфата кальция со временем, и использование цитратной терапии может объяснить это явление. Поскольку при повышении рН мочи выше 6,5–6,8 активируется кристаллизация кальция фосфата в моче. Тем не менее никаких окончательных исследований, доказывающих или опровергающих роль цитратотерапии в превращении CaOx в CaP, в настоящий момент не получено [13–15]. В недавних исследованиях in vitro было установлено, что цитратотерапия может задерживать рост кристаллов CaP через определенные тормозные механизмы, которые зависят от перенасыщения. Чистое влияние щелочной нагрузки на образование камней CaP в моче еще предстоит определить [16].
Оптимальную дозу и рецептуру цитратных смесей возможно еще предстоит выяснить [17]. Наиболее распространенными побочными эффектами от приема цитратных смесей являются желудочно-кишечные расстройства, боли в животе и диарея. Прием лекарства во время еды может предотвратить эти симптомы у части пациентов. Рекомендован периодический мониторинг в сыворотке крови электролитов и креатинина. Для пациентов с риском гиперкалиемии или при непереносимости цитрата калия применяют натриевую щелочь, такую как натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат♠) или комбинацию цитрата натрия и лимонной кислоты.
Еще одним распространенным метаболическим нарушением является гиперкальциурия, являющаяся ведущим фактором риска образования и рецидивирования кальцийсодержащих мочевых камней и в первую очередь из COD и кальция фосфата. При кишечной гиперкальциурии применяют целлюлозы натрия фосфат, который является адсорбентом кальция, так как связывает кальций в кишечнике. Это препарат выбора при рецидивах МКБ на фоне кишечной гиперкальциурии типа I, предупреждает образование новых мочевых камней. Его назначают при нормальных уровнях ПТГ, кальция и фосфора в сыворотке крови в отсутствие патологии костей. Это средство снижает уровень кальция в моче, но может повышать экскрецию оксалатов и фосфатов. Начальная доза — 5 г 3 раза в сутки во время еды, ее меняют в зависимости от экскреции кальция с мочой. Во время лечения 1–2 раза в год определяют уровни магния, кальция, оксалатов и натрия в моче и ПТГ в сыворотке крови. У женщин в постменопаузе из-за риска остеопороза не рекомендовано использовать целлюлозы натрия фосфат. Таким пациентам целесообразно назначать тиазидные диуретики с цитратными препаратами для профилактики гипокалиемии и гипоцитратурии.