Выше мы подробно обсудили рекомендации общей метафилактики, которые должны быть предложены пациентам с МКБ. При уролитиазе важно оценить качество жизни пациента в связи с рекомендуемыми, иногда довольно радикальными изменениями образа жизни в отношении как питьевого режима, так и режима питания, а также длительности и регулярности приема лекарственных препаратов. Принципы медикаментозной метафилактики для пациентов с камнями различного химического состава сформулированы на основании рекомендаций EAU, AUA и РОУ. Назначение лекарственной терапии может быть осуществлено только на основании результатов исследования биохимических анализов крови и биохимических показателей суточной мочи, то есть на основании выявленных метаболических нарушений в сочетании с данными химического анализа мочевого камня.
Медикаментозная (специальная) метафилактика пациентов с камнями, содержащими кальций. К камням, содержащим кальций, относятся конкременты, состоящие из моногидрата и дигидрата (вевеллит, ведделлит) оксалата кальция, фосфата кальция (кальция гидрофосфат дигидрат — брушит, кальция фосфат дигидрат — апатит, кальция фосфат основной — гидроксилапатит, кальция фосфат — витлокит), смешанные кальций-оксалатные и кальций-фосфатные, и сюда же можно отнести смешанные камни с большей или меньшей составляющей МК. Безусловно, иногда можно встретиться с различным набором минералов, образующих камень. Особенно часты такие случаи среди пациентов, которые проводили диетическую и лекарственную терапию бесконтрольно. Смешанные камни с примесью струвитного компонента или урата аммония скорее свидетельствуют о присоединении инфекционного агента на фоне длительно существующей МКБ. Например, камни, состоящие из смеси гидроксиапатита или кальция оксалата моно-, дигидрата, МК и струвита, моноурата аммония в различных сочетаниях. Особый интерес камни такого состава представляют при определении плана и объема метафилактических мероприятий. Указанные ситуации мы разберем далее.
Медикаментозная метафилактика у больных с кальций-оксалатным типом камнеобразования: при гиперкальциурии абсорбтивного и реабсорбтивного/почечного типа назначают тиазидные диуретики, алкализирующие цитратные смеси, нейтральный ортофосфат калия, бифосфонаты, препараты магния. Ограничение кальция не должно быть рекомендовано пациентам с гиперкальциурией.
При резорбтивном типе гиперкальциурии первостепенным является исключение первичного гиперпаратиреоза. Проводят обследование паращитовидных желез, при необходимости выполняют паратиреоидэктомию. Медикаментозную терапию проводят препаратами, содержащими кальцитонин, препаратами группы бифосфонатов.
При кальций-фосфатном камнеобразовании нередко причиной ощелачивания мочи является почечно-канальцевый ацидоз. При почечно-канальцевом ацидозе первого типа (ПКА-1) применяют алкализирующие цитратные смеси, натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат♠), препараты группы бифосфонатов; при гипоцитратурии, гиперурикозурии — алкализирующие цитратные смеси, аллопуринол, фебуксостат.
Первичная гипероксалурия, наследственные заболевания, связанные с гиперпродукцией оксалата, бывают нескольких типов, в зависимости от снижения активности того или иного фермента. Первичная гипероксалурия типа I — редкое наследственное заболевание, в биохимическом анализе крови повышен уровень гликолата (аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма глиоксалата, обусловленное недостаточностью в печени фермента аланин-глиоксилат аминотрансферазы). На клиническом уровне — заболевание почек, на молекулярном — печени. Первичная гипероксалурия типа II — в биохимии крови повышен уровень L-глицериновой кислоты (недостаток промежуточного фермента глиоксалатаредуктазы; участвует в превращении глиоксалата (токсичен) в гликолат. Клинически признаки гипероксалурии типов I и II одинаковы. Медикаментозное лечение гипероксалурии чаще всего является безуспешным. Рекомендуемое лечение — алкализирующие цитратные смеси, натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат♠), пиридоксин, одномоментная пересадка печени и почек.
Медикаментозная метафилактика у больных с кальций-фосфатным и фосфатным «инфекционным» типом камнеобразования. Различают несколько форм фосфата кальция в составе мочевых камней: наиболее распространенными являются камни, состоящие из гидроксиапатита [Са5(PO4)3(OH)], камень из брушита (CaHPO4-2H2O) предполагает активное течение МКБ с частым рецидивированием и бурным ростом камня. При выявлении карбонатного апатита [Са5(PO4, CO3)3(F, OH, Cl)] следует направить усилия на исключение ИМП, первичный гиперпаратиреоз и ПКА. Фосфатный тип нефролитиаза чаще встречается у пациентов в педиатрической и гериатрической группах, больше распространен среди женщин, чем среди мужчин. Для течения заболевания характерен высокий риск воспалительных осложнений, вплоть до развития пионефроза и паранефрита, а также высока частота рецидивного камнеобразования. Рецидив заболевания достигает 70%, и его вероятность серьезно возрастает при наличии резидуальных конкрементов после различных видов вмешательств.
Особенности образования и рецидивирования фосфатных камней требуют акцентированного внимания, направленного на исследование суточных колебаний уровня рН мочи и бактериологическое исследование мочи. В.В. Черненко и соавт. установили прямую зависимость химического состава камня от наличия в моче вида инфекционного возбудителя [1]. Наличие в моче Proteus, щелочной среды рН 7,0–8,0 ведет к образованию струвитного камня. Выявление патогенной E. coli приводит к образованию камней из брушита, ньюберита, гидроксилапатита (условно инфекционные). При смешанных камнях — струвит + вевеллит, струвит + ведделлит — характерной микрофлорой является Pseudomonas spp. («инфекционный» камень), при камнях, состоящих из СаОх (вевеллит + ведделлит), чаще выявляют Enterococcus spp., при камнях из гидроксилапатита + вевеллита высеивают Staphylococcus spp., Streptococcus spp. + E. coli.