Исходя из ведущих факторов инициации камнеобразования и кристаллизации камнеобразующих веществ, можно сформулировать потенциальные задачи метафилактики МКБ:
- снижение внутриканальцевого пресыщения камнеобразующими веществами;
- уменьшение активности или элиминация оксидативного стресса и повреждение клеток канальцевого эпителия;
- улучшение интраренального кровотока и транспорта мочи;
- повышение уровня содержания мочевого цитрата;
- поддержание рН мочи в диапазоне, где осаждение литогенных веществ минимально.
При этом важно, чтобы предлагаемые рекомендации были ориентированы на химический состав камня и выявленные метаболические нарушения. На основании вышеизложенного могут быть сформированы принципы общей или неспецифической метафилактики МКБ.
Низкий объем выделяемой мочи приводит к высокой концентрации камнеобразующих веществ в моче и увеличивает вероятность их кристаллизации и формирования конкрементов. Увеличение объема употребляемой жидкости рекомендовано для поддержания низкой удельной плотности мочи и снижения возможности кристаллизации камнеобразующих веществ. Для всех типов мочевых камней низкая гидратация организма является основным фактором риска. Соответственно, основой консервативного лечения является усиление увеличения потребления жидкости [1]. Увеличение объема выделяемой мочи имеет два эффекта. Увеличение диуреза предотвращает стаз мочи и изменяет пресыщение камнеобразующих веществ. Увеличение диуреза может предотвратить образование кристаллов в дистальных отделах нефрона, где болюс мочи находится в пределах 1–1,5 мин [2, 3]. По данным Lotan и соавт. (2012), употребление 2 л жидкости в сутки позволяет предотвратить 9265 первичных эпизодов МКБ и сократить медицинские и немедицинские расходы на их лечение на 278 млн евро в год, а также предотвратить 11572 рецидивов МКБ и снизить затраты на французское здравоохранение на 49 млн евро ежегодно [4]. Примерно 80% диуреза составляет жидкость, поступившая с питьем, и около 20% — с продуктами питания. Задержка агрегации кристаллов представляется как естественный механизм предотвращения роста камня. Многочисленные исследования убедительно показывают высокую степень ингибирования скорости агглютинации и роста кристаллов при разбавлении мочи соответственно диурезу в 100 мл/ч, что и определяет необходимость достижения суточного диуреза более 2,0–2,5 л. Для этого могут применяться разнообразные напитки — водопроводная вода, минеральная вода, лимонады, морсы, кисели, фрукты, овощи и т.д. Однако необходимо помнить, что использование подслащенных напитков, содержащих преимущественно фруктозу, приводит к подкислению мочи и связано с более высокой частотой камнеобразования, так как фруктоза способствует синтезу МК и увеличению мочевой экскреции кальция и оксалата. Потребление кока-колы связывают с образованием и рецидивированием камней. Напротив, применение лимоннокислой щелочной воды снижает риск камнеобразования. Не следует рекомендовать чрезмерное употребление крепкого кофе и чая в связи с высоким содержанием в них оксалатов. Алкоголь, в частности пиво, в умеренном количестве может оказать защитное действие, так как алкоголь подавляет секрецию антидиуретического гормона и приводит к уменьшению пресыщения мочи.
Одной из старейших гипотез образования мочевых камней является гипотеза, основанная на характеристиках питьевой воды, а именно: жесткость воды, фиксированные остатки и солевые компоненты. В настоящее время можно считать установленным фактом, что жесткость воды не является фактором, способствующим камнеобразованию. Этот факт подтвержден в диссертации Н.И. Студенского в 1873 г. и базируется на данных описания географической распространенности МКБ на основании 21 123 случаев [5]. Многие исследователи показали, что эндемия МКБ может присутствовать в районах с мягкой питьевой водой, а низкая заболеваемость в районах с жесткой питьевой водой [6, 7]. Однако до сих пор существуют различные мнения о влиянии жесткости питьевой воды и ее минерализации на развитие МКБ. И многие из них свидетельствуют об увеличении частоты заболеваемости МКБ в регионах, в которых употребляют высокоминерализованную и жесткую питьевую воду [8].
Нарушение кислотообразующей функции почек и высокая плотность мочи являются наиболее часто встречающимися нарушениями, сопутствующими камнеобразованию в мочевыводящих органах. В связи с этим целесообразно составлять суточную кривую колебания уровня рН мочи. Показатель рН мочи не является постоянной величиной и меняется в зависимости от многих причин — питьевого режима, голодания, физической активности, различных диетических пристрастий, стрессовых ситуаций, применения антибактериальных препаратов, некоторых заболеваний, таких как сахарный диабет, гастроинтестинальные заболевания, особенно сопровождавшиеся нарушениями переваривания и всасывания, многократной рвотой, хроническим поносом, длительная ИМП, и др. [9]. Низкий уровень рН мочи приводит к снижению уровня мочевого цитрата, являющегося мощнейшим ингибитором камнеобразования. Таким образом, уровень рН мочи является важным фактором в формировании камней почек. Для различных видов камней существуют соответствующие уровни рН мочи, при которых наиболее активно происходят процессы кристаллизации и агрегации камнеобразующих веществ. Длительное устойчивое изменение рН мочи в узких пределах является одним из основных местных факторов риска камнеобразования различного типа [10]. Перед началом метафилактических мероприятий целесообразно провести оценку суточных колебаний уровней рН мочи в течение 3–5 дней (рН-метрию). Особенно актуально проведение рН-метрии при мочекислых, фосфатных, «инфекционных» и смешанных камнях. В процессе проведения метафилактики на фоне изменения питьевого режима и пищевых пристрастий, лекарственной терапии периодический динамический контроль колебаний рН мочи не теряет своей актуальности.