Наиболее распространенными по химическому составу у человека являются камни, содержащие кальций — кальций-оксалатные, кальций-фосфатные и смешанные, с различным содержанием моно- и дигидрата оксалата кальция, фосфата кальция. По разным данным, кальцийсодержащие камни составляют около 70–80% и даже 94% [1] всех мочевых камней. Около 10–15% составляют камни из фосфата магния и аммония (струвитные камни), которые формируются в присутствии уреазопродуцирующей микрофлоры. Мочекислые камни встречаются в 5–15% случаев, и от 1 до 4% приходится на редко встречающиеся конкременты из солей МК — урата аммония или натрия, ксантина, цистина, 2,8-ДГА и лекарственные [2, 3, 9]. При этом данные о процентном соотношении различных типов конкрементов могут существенно различаться в зависимости от региона проводимого исследования [4–6]. Камни в почках, состоящие преимущественно (50% или более) из фосфата кальция, составляют до 10% всех камней и 15–20% кальцийсодержащих камней. Фосфат кальция также является второстепенным компонентом у 30% камней из оксалата кальция [7]. Есть несколько форм фосфата кальция. Самая распространенная форма — апатит. Брушит (CaHPO4) встречается относительно редко, вероятно, потому, что часто превращается в апатит. В настоящее время до конца неясно, почему одни кальций-фосфатные камни имеют форму апатита, а другие — брушита. Видимо, не только в связи с изменениями рН мочи в щелочную сторону. Важно, что ИМП не вызывает образования камней брушита. Инфекция не является предпосылкой образования карбонатно-апатитовых камней, однако инфекции, вызываемые бактериями, расщепляющими мочевину, способствуют образованию карбонатапатита [8]. Камни, содержащие струвит, могут возникать de novo или расти на уже существующих камнях, инфицированных бактериями, расщепляющими мочевину [9]. Нарушения пуринового обмена, низкий уровень pH и малый объем мочи являются критическими факторами для образования камней из МК.
Метафилактику (от лат. meta — «за, позади, после, за чем-либо» и filasso — «сторожить, выставлять сторожей») следует понимать как лечение после наступления болезни. Метафилактика подразумевает под собой комплекс мероприятий общеоздоровительного характера, проведения медикаментозного, различных методов оперативного и противорецидивного лечения, направленного на избавление пациента от камня и предупреждение рецидива заболевания после его самостоятельного отхождения или удаления оперативным путем. Современные методы лечения МКБ в большинстве случаев позволяют избавить пациента от камня. Однако значительное количество резидуальных камней в мочевыводящих путях, особенно после ДЛТ, и степень выраженности хронического воспалительного процесса в мочевыводящих путях требуют проведения соответствующей терапии. Кроме этого, недостаточное и неадекватное лечение больных в послеоперационном периоде ведет к прогрессированию течения хронического пиелонефрита и быстрому рецидивированию МКБ. В связи с этим особую значимость приобретает проблема амбулаторного динамического наблюдения и лечения, преследующая цели профилактики обострения хронического пиелонефрита, рецидива камнеобразования, подбора и проведения литокинетической и литолитической терапии.
Метафилактические мероприятия должны начинаться с момента установления диагноза — МКБ. Они должны быть направлены на изучение факторов риска развития МКБ, питьевого режима и пищевых пристрастий, оценки показаний к наблюдению, литокинетической терапии, литолизу или оперативному лечению. Метафилактику больных МКБ после различных видов оперативного лечения начинают со дня выписки пациента из стационара и заканчивают последним днем жизни больного. Ее необходимо разделить на период ранней послеоперационной метафилактики и период динамической метафилактики МКБ. Это деление определяют задачами, которые предстоит решать на каждом этапе наблюдения. На этапе ранней послеоперационной метафилактики перед врачом ставятся следующие основные задачи:
- борьба с воспалительными изменениями в почках, окружающих тканях и мочевыводящих путях;
- проведение мероприятий, направленных на улучшение гемо- и уродинамики, уменьшение развития рубцово-склеротических процессов в зоне оперативного вмешательства (в паренхиме почки, стенке мочеточника, паранефральной, парауретеральной клетчатке);
- стимуляция отхождения дезинтегрированных фрагментов конкремента.
Первый этап представляется нам длительностью до 3 мес и обусловлен тем, что в этот период следует надеяться на стабилизацию течения хронического пиелонефрита, происходит формирование склеротических изменений в почках и окружающей клетчатке, обусловленных как самим оперативным пособием, так и его осложнениями. Именно в этот период при наличии изменений со стороны паранефральной клетчатки в лоханочно-мочеточниковом сегменте, выявлении дискинезии мочевыводящих путей с помощью проведения консервативных лечебных мероприятий возможно избежать формирования необратимых, обусловленных органическими причинами нарушений уродинамики, способствующих прогрессированию хронического пиелонефрита и рецидивированию камнеобразования. Дезинтегрированные фрагменты конкремента за этот период уже преимущественно отходят.
Второй этап наблюдения (динамической метафилактики) должен продолжаться на протяжении всей жизни пациента, задачи во время второго этапа следующие:
- лечение, профилактика и динамический контроль течения хронического пиелонефрита и ИМП;
- лечение, профилактика и динамический контроль нарушений уро- и гемодинамики;
- изучение состава мочевого камня и индивидуальных метаболических нарушений;
- определение программы метафилактики пациентов с камнями различного химического состава с целью коррекции метаболических нарушений, профилактики и динамического контроля рецидивного камнеобразования;
- проведение литолиза у больных мочекислым камнеобразованием и динамическое наблюдение;
- проведение полноценного, комплексного клинического наблюдения и обследования больных МКБ для определения показаний и сроков направления на плановое повторное оперативное лечение.