Алдушин А.А., Аведисова А.С.
Методология оказания СМП пациентам с агрессивным поведением, галлюцинациями, суицидальными попытками, то есть расстройствами, традиционно относимыми к «большой психиатрии», разработана и успешно используется. Как правило, на вызов к пациентам с тяжелыми психическими расстройствами направляются специализированные психиатрические бригады СМП, определяющие дальнейшую маршрутизацию пациентов.
Тревожные, депрессивные, истерические расстройства, относимые психиатрами к «пограничным психическим расстройствам», в работе СМП изучены недостаточно, хотя, по данным А.B. Smulevich и соавт. (1985), выявляются у 38,4% пациентов, обращающихся к врачам общей практики.
Пациенты с пограничными психическими расстройствами не являются прерогативой психиатрических бригад, поскольку непосредственной опасности для себя и окружающих они чаще всего не представляют, медицинские показания и правовые основания для вызова психиатрических бригад и тем более госпитализации в психиатрическую больницу отсутствуют.
Медицинские работники связывают поведенческие нарушения данных пациентов не с психическим заболеванием, а с неправильными паттернами поведения, вызванными неправильным воспитанием, злоупотреблением алкоголем или другими неблагоприятными социальными факторами. Пациентам устанавливается диагноз «расстройство вегетативной нервной системы».
А.М. Вейном и соавт. (2000) показано, что значительная часть вегетативных нарушений, связанных с работой сердечно-сосудистой, пищеварительной и выделительной систем, но не связанных с органическим поражением данных систем, является следствием тревожных, депрессивных, истерических расстройств. Автор указывает на вторичный характер вегетативных расстройств, отмечая их психосоматическое единство с психическими расстройствами. А.М. Вейн указывает на тесную взаимосвязь синдрома вегетативной дистонии, синдрома вегетативных пароксизмов, кардиалгического и гипервентиляционного вегетативных синдромов, абдоминального алгического синдрома с тревожными, депрессивными и истерическими расстройствами, относя их к вторичным надсегментарным вегетативным нарушениям.
Актуальность изучения пограничных психических расстройств подтверждается необходимостью изучения широкого круга пациентов, часто вызывающих скорую помощь. По данным западных исследователей (Agarwal G. et al., 2019), к часто обращающимся пациентам относятся больные, вызывающие СМП более 5 раз в течение 12 мес. Количество пациентов с тревогой и депрессией среди них составило 67%.
Ю.А. Александровский (1996) также связывает пограничные психические расстройства с вегетативными расстройствами, расстройствами сна. По его мнению, ведущая роль в возникновении данной группы заболеваний принадлежит психогенным факторам (стрессовым воздействиям), наличию у пациентов минимальных неврологических дисфункций мозговых систем («органической предрасположенности»). Границы между данными состояниями, в отличие от классических психических расстройств, крайне размыты. Пациенты искаженно, но в целом верно оценивают окружающую действительность, а признаки психического расстройства неочевидны для родственников пациента и медицинских работников.
В данной главе рассмотрены наиболее распространенные пограничные психические расстройства: психоорганический синдром (расстройство личности органической этиологии), тревожные, депрессивные, истерические (конверсионные) и ипохондрические расстройства.
Органическое расстройство личности (психоорганический синдром)
Расстройства, связанные с органическим поражением головного мозга, можно представить в виде континуума: от невыраженных астенических расстройств в результате перенесенных в анамнезе или имеющихся в настоящее время соматических заболеваний, ЧМТ до тяжелых поражений головного мозга с выраженными расстройствами памяти и интеллекта.
Органическое поражение головного мозга коррелирует с продолжительностью и степенью тяжести таких заболеваний, как СД, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, эпилепсия и другие. Одним из последствий ЧМТ также является изменение личности по органическому типу. Перенесенные нейроинфекции, травмы головного мозга, хроническая алкогольная интоксикация откладывают глубокий и трудно обратимый отпечаток на характер и поведение пациентов.
К основным клиническим признакам психоорганического синдрома относится триада Вальтера–Бюэля: снижение памяти, снижение интеллекта, недержание аффекта. При этом аффектом в психиатрии называют эмоциональный процесс взрывного характера, характеризующийся кратковременностью и высокой интенсивностью, часто сопровождающийся резко выраженными двигательными проявлениями и изменениями в работе внутренних органов. Злобность, гневливость, эйфоричность или плаксивость больного относятся к проявлению аффекта.
Снижение интеллекта, обеднение суждений сочетаются с изменением мышления. В беседе пациенты становятся обстоятельными, их речь изобилует чрезмерным вниманием к незначительным деталям, они повторяют уже сказанное много раз, что вызывает у окружающих неоднозначные эмоциональные реакции. У пациентов снижается критика к своим поступкам, они не способны адекватно оценивать ситуацию, что в сочетании с повышенным вниманием к своему здоровью приводит к частым, порой необоснованным вызовам скорой медицинской помощи.
Среди пациентов с расстройствами личности органической этиологии отмечаются вспыльчивость, быстрая смена настроения от эйфории к слезам и тревоге, нарушение ночного сна с дневной сонливостью. Эмоциональная лабильность приводит к подъемам АД, гипергликемии, одышке, головной боли и головокружению.