Поцхверия М.М., Симонова А.Ю., Сидоров А.М., Белова М.В., Гольдфарб Ю.С., Ильяшенко К.К.
Общие вопросы токсикологии
Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, связанное с нарушением химического гомеостаза вследствие взаимодействия различных биохимических структур («рецепторов токсичности») организма с токсичными веществами экзогенного происхождения. В МКБ-10 выделяют отравления лекарствами, биологическими веществами и отравления веществами немедицинского назначения, включая токсическое действие алкоголя и разъедающих веществ (кислоты, щелочи и др.).
Острые отравления (ОО) могут носить случайный и преднамеренный характер. Случайные (несчастные случаи в быту) вызваны ошибочным приемом внутрь медикаментов наружного применения, инсектицидов и прочих бытовых веществ при их неправильном использовании или хранении. К этой категории относят также передозировку лекарственных веществ при самолечении, употребление алкогольных напитков, наркотических и психоактивных веществ с целью опьянения. Суицидальные отравления предпринимают умышленно с целью самоубийства психически неуравновешенные лица. Также могут иметь место ОО с криминальными намерениями.
Особое значение придают производственным отравлениям, возникающим при несоблюдении правил техники безопасности и авариях на химических предприятиях. Кроме того, отмечают редкие случаи ятрогенных отравлений в лечебных учреждениях при ошибках в дозировке лекарств или способе их введения в организм. Возможны ОО вследствие попадания внутрь растительных ядов или при укусах ядовитых животных (насекомых, змей и др.).
Следует учитывать, что поступление токсичного вещества в организм возможно не только через рот (пероральные ОО), но и дыхательные пути (ингаляционные), незащищенные кожные покровы (перкутанные), а также после инъекции (инъекционные) или очень редко — путем их введения в различные полости организма.
В патогенезе интоксикации выделяют три основных фактора: концентрационный, временной и пространственный.
Концентрационный фактор (концентрация токсичного вещества в крови) считают ведущим, поскольку он постоянно коррелирует с появлением клинических симптомов отравления при пороговой токсической концентрации и дальнейшим их развитием, вплоть до возможного летального исхода при повышении концентрации до смертельной.
Временной фактор отражает связь между продолжительностью действия токсиканта и его токсическим эффектом, определяет длительность пребывания токсиканта в организме, скорость его поступления и выведения, токсикогенную и соматогенную стадии заболевания.
Пространственный фактор обозначает пути поступления, распределения и выведения токсиканта, что во многом связано с объемом перфузии данного органа. Наибольшее количество токсиканта поступает в легкие (477 мл/мин), затем в почки (410 мл/мин), сердце (92 мл/мин), печень (66 мл/мин) и мозг (54 мл/мин), что характеризует его динамическое распределение.
Общие принципы диагностики острых отравлений
Сбор анамнеза — общепринятый в клинической медицине этап, предшествующий постановке диагноза, который особенно важен при ОО и позволяет установить точный или предварительный диагноз, предвидеть клиническую картину, тяжесть отравления, определить методы детоксикации. Выявление обстоятельств возникновения отравления проводится специалистами выездных бригад СМП. Важно установить (по возможности) следующую информацию: характер токсичного агента (вид, название); дозу или длительность контакта; время между приемом токсиканта и началом лечения; путь поступления вещества и причину отравления. При подозрении на ОО химической этиологии на ДГЭ после сбора анамнеза необходимо: оценить степень нарушения жизненно важных функций организма (измерить АД, ЧСС, частоту дыхания, SpO2 и др.), а также выявить специфические и неспецифические симптомы отравления. Важным является внезапное заболевание со сходной клиникой у животных (кошек, собак и др.).
Клиническая диагностика — наиболее доступный метод, применяемый как в условиях СМП, так и в стационаре, заключающийся в выявлении симптомов, характерных для воздействия на организм токсичного вещества по принципу его избирательной токсичности.
Большинство химических веществ, встречающихся в быту в качестве токсичных агентов, при попадании в организм вызывают быстрое развитие клинических проявлений ОО с основными характерными симптомами. Быстро развивается кома при отравлении снотворными, нейролептическими средствами и этиловым спиртом; мускарино- и никотиноподобные симптомы при отравлении антихолинэстеразными ядами; различные нарушения ритма и проводимости сердца при отравлении веществами кардиотропного действия; поражения крови (гемолиз, метгемоглобинемия) при попадании гематотоксических ядов. Выявить специфическое действие бывает сложно при отравлении веществами гепато- и нефротоксического действия. Определить гепато- и нефропатию при обычном осмотре, не имея данных лабораторных исследований, а также без признаков у больного желтухи, уремии, отеков и других симптомов невозможно, так как они обнаруживаются не ранее чем на 3–4-е сутки после приема яда. Аналогичная ситуация возникает при отравлении метанолом, при котором токсическое поражение глаз проявляется только через 2–3-е суток после отравления, когда патологический процесс приобретает необратимый характер. Через несколько дней диагностируется токсическое поражение периферической нервной системы (полинейропатия, полиневриты) при отравлении соединениями тяжелых металлов и фосфорорганическими соединениями (ФОС).
В подобных случаях клиническую диагностику осуществляют по совокупности данных анамнеза с учетом неспецифических, но патогномоничных для многих отравлений симптомов. Один из наиболее часто отмечаемых при ОО — синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде гастроэнтерита как следствия химического ожога пищеварительного тракта. Рвоту и понос считают характерными признаками при отравлении солями тяжелых металлов, дихлорэтаном, ФОС и ядами растительного происхождения. При отравлении метанолом, этиленгликолем и хлорированными углеводородами диагностическое значение имеет развитие токсической энцефалопатии, включающей соматовегетативные проявления (гиперемия лица, инъекция склер, артериальная гипертензия, тахикардия) и нарушения сознания (неадекватность поведения, дезориентация, возбуждение, иногда судорожные припадки).