Глава 10. Тяжелая множественная и сочетанная травма. Сочетанные повреждения таза

Иванов П.А., Плавунов Н.Ф., Заднепровский Н.Н., Кадышев В.В.

В настоящее время сохраняется высокая актуальность проблемы травматизма. Особенного внимания требует вопрос лечения тяжелых механических повреждений. Это связано с сохраняющейся высокой летальностью при тяжелых сочетанных и множественных травмах. Травматизм устойчиво занимает третье место в структуре причин смерти и инвалидизации. Тяжелые механические травмы в большинстве случаев являются результатом дорожно-транспортных происшествий, падения с высоты, суицидальных попыток с аутоагрессией, чрезвычайных ситуаций.

До конца XX века применение традиционных подходов к лечению пострадавших со множественными и сочетанными травмами характеризовалось высокой летальностью в раннем периоде, а также в периоде развития осложнений. Успехи реаниматологии и хирургии повреждений последних лет значительно повысили выживаемость таких пострадавших, но проблема, связанная с высокими показателями их инвалидизации вследствие неудовлетворительных исходов лечения, до настоящего времени не является полностью решенной.

Основные термины и определения

Для своевременного и эффективного лечения пострадавших с тяжелыми травмами необходимо, чтобы все участники лечебного процесса использовали единые определения и инструменты оценки степени тяжести травмы.

Применяемые сегодня отечественные определения множественной и сочетанной травмы были предложены А.В. Капланом еще в 1975 г. Согласно решению Межведомственного научного совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998) было принято окончательное определение данных состояний.

Множественной травмой называют травму, в результате которой у пострадавшего возникло два повреждения и более (органов, костей и т.д.) в пределах одной анатомической области (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

Под сочетанной травмой понимают одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

Тяжелая сочетанная травма — это сочетанная травма, оцениваемая с помощью шкал объективной оценки как тяжелая или крайне тя­желая.

Политравма — тяжелая или крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций, требующая хирургических и реанимационных мероприятий интенсивной терапии.

За рубежом специалисты пользуются понятием политравмы, которая определяется наличием у пострадавшего двух и более повреждений любой локализации с баллом тяжести по шкале Injury Severity Score (ISS) более 16 и развитием дисфункции или полной несостоятельности органов или систем организма, требующих неотложных хирургических и реанимационных мероприятий.

Политравма объективно подтверждается балльной оценкой тяжести повреждений в одном из двух вариантов:

• традиционное определение: 16 баллов по международной шкале ISS;
• «Берлинское определение» политравмы (Abreviated Iujry Scаle): три повреждения в двух и более анатомических областях с наличием одного из перечисленных ниже факторов риска:
  • гипотония (САД 90 мм рт.ст.);
  • ацидоз (избыток оснований — 6);
  • коагулопатия (международное нормализованное отношение — 1,4 и/или активированное частичное тромбопластиновое время 40 с);
  • возраст 70 лет и более;
  • угнетение сознания 8 баллов и менее по ШКГ (Coma Glasgow Scale).

Шкалы оценки тяжести травмы

При оценке тяжести травмы важно учитывать, что данный параметр включает результаты оценки тяжести повреждения и тяжести состояния. Для оценки тяжести травмы в настоящее время наиболее часто используют шкалы Abreviated Iujry Scаle, ISS, военно-полевой хирургии (ВПХ) — ВПХ-П (П — повреждение). При оценке тяжести состояния пострадавшего, как правило, применяют ШКГ, Acute Physiology and Chronik Heath Evaluation, ВПХ состояние при поступлении (ВПХ-СП), ВПХ состояние при госпитализации (ВПХ-СГ).

Довольно часто в медицинской литературе и методических пособиях авторы ссылаются на понятие «стабилизация состояния пациента», не приводя объективных параметров для его определения. Нередко в клинической практике для констатации данного состояния специалисты исходят из субъективных личных представлений. Такой подход может приводить к серьезным ошибкам и отсутствию единого мнения в составе бригады специалистов, оказывающих медицинскую помощь. Для определения степени стабилизации общего состояния пациента следует пользоваться современными шкалами и классификациями.

По мнению авторов, удобной представляется шкала Pape–Krettek, позволяющая на основании базовых клинических, лабораторных и инструментальных показателей отнести пациента к одной из четырех групп по степени стабильности и выделить группу стабильных, пограничных, нестабильных и критических пациентов (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Распределение пострадавших по степени тяжести (по схеме H.C. Pape, C. Krettek)