Глава 9. Травматические повреждения груди и живота

Плавунов Н.Ф., Кадышев В.В., Золотарев Д.В.

В настоящее время наблюдается рост уровня травматизма, связанного с дорожно-транспортными происшествиями, падениями с высоты на строительных объектах, криминальными травмами. По данным исследований Всемирной организации здравоохранения, травматизм, преимущественно автодорожные травмы, стихийные бедствия и терроризм рассматриваются как одна из главных причин, приводящих к смерти.

Травмы груди и живота являются одними из наиболее тяжелых видов повреждений, что обусловлено возможностью развития жизнеугрожающих состояний. Это обстоятельство требует от сотрудников бригады СМП при первичном объективном осмотре пострадавшего учитывать малейшие изменения, указывающие на возможность поражения того или иного органа.

Наружные ориентиры грудной клетки и живота

Костно-хрящевая основа грудной клетки образована 12 грудными позвонками, грудиной и 12 парами ребер. У семи верхних ребер (истинных) хрящевые окончания спаяны с грудиной и образуют единое кольцо. Ребра VIII–X (ложные), соединяясь друг с другом своими хрящевыми окончаниями, а затем с хрящом VII ребра, образуют реберную дугу. XI и XII ребра с грудиной не соединены.

Грудная клетка ограничена сверху от области шеи линией, проведенной по яремной вырезке, верхнему краю ключицы, вершине акромиального отростка, далее к вершине остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница идет от мечевидного отростка по реберной дуге, соединяет передние концы XI и XII ребер и по XII ребру достигает тела XII грудного позвонка. Эти внешние границы не соответствуют внутренним: легкое верхушкой поднимается выше ключицы, а диафрагма поднимается до уровня V ребра слева и IV — справа.

Для определения проекций границ органов на грудную стенку и места нахождения патологического очага выделяют условные вертикальные линии груди:

• передняя срединная линия проходит через середину грудины (1);
• грудинная — по наружному краю грудины (2);
• окологрудинная расположена на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями (3);
• среднеключичная проходит через середину ключицы (4);
• средняя подмышечная линия проводится от высшей точки подмышечной впадины вниз, разделяется на переднюю и заднюю подмышечные линии — соответственно, от передней и задней стенок подмышечной впадины (5);
• задняя срединная — по остистым отросткам грудных позвонков (6);
• околопозвоночная проходит на середине расстояния между позвоночной и лопаточной линиями (7);
• лопаточная линия проходит через нижний угол лопатки (8).

Поперечных линий на груди не проводят, а пользуются положением соответствующих ребер (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Условные линии груди: а — передняя поверхность туловища; б — задняя поверхность; в — боковая (пояснения в тексте)

Наружные ориентиры и границы стенки живота, ограничивающие полость:

• верхняя граница — мечевидный отросток и реберные дуги;
• наружная граница условна и представлена вертикальной линией, соединяющей XI ребро с подвздошным гребнем;
• нижняя — подвздошные гребни, паховые складки и верхний край симфиза.

Переднебоковая стенка двумя горизонтальными линиями — межреберной и межостной — делится на три этажа: эпигастрий, мезогастрий и гипогастрий (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Области передней брюшной стенки (пояснение в тексте)

Линии, проведенные по латеральным краям прямых мышц живота, в свою очередь, разделяют каждый из этажей на три области, и, таким образом, на переднебоковой стенке живота выделяют девять областей:

• эпигастрий: правая подреберная область (1), собственно надчревная область (2), левая подреберная область (3);
• мезогастрий: правая боковая область (4), околопупочная область (5), левая боковая область (6);
• гипогастрий: правая подвздошная область (7), надлобковая область (8), левая подвздошная область (9).

Повреждения груди

Классификация травм груди (по Е.А. Вагнеру)

1. Открытые травмы груди.

1.1. Непроникающие ранения (без повреждения париетальной плевры).

1.2. Проникающие ранения (с повреждением париетальной плевры):

• без повреждения внутренних органов;
• с повреждением внутренних органов.

2. Закрытые травмы груди.

2.1. Без повреждения внутренних органов:

• без повреждения костей грудной клетки;
• с повреждением костей грудной клетки: переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки, позвоночника.

2.2. С повреждением внутренних органов грудной клетки (ушибы и разрывы легкого; разрывы трахеи и бронхов; ушиб сердца, повреждение внутрисердечных структур, гемоперикард; повреждение пищевода, крупных сосудов, лимфатического протока, диафрагмы):

• без повреждения костей грудной клетки;
• с повреждением костей грудной клетки.

Методы диагностики травм груди

Основными принципами диагностики травм груди являются: выяснение обстоятельств и механизма травмы (прямой удар, сдавление грудной клетки и т.д.); оценка внешних клинических признаков (деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.); проведение осмотра больного (быстрое выявление симптомов повреждений, угрожающих жизни, и установление их причины).

Жалобы пострадавшего при тяжелых травмах и сохраненном сознании, как правило, носят неопределенный характер. Однако наличие сильной боли в груди, особенно при вдохе, кашле или перемене положения тела, чувство нехватки воздуха и дискомфорт в груди имеют определенное значение.