Глава 5. Лечение больных слюннокаменной болезнью с использованием методики экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии

В последние годы все большее внимание уделяется так называемым органосохраняющим методам лечения больных с патологией различных органов, и в частности со слюннокаменной болезнью, с использованием экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (дробление камней).

Методика дробления слюнных камней (сиалолитотрипсия) впервые была предложена Iro H. et al. (1989). В нашей стране первым её разработал и применил в клинической практике на различных по конструкции аппаратах-литотриптерах профессор М.Р. Абдусаламов (1998).

Сущность метода заключается в том, что ударные волны, создаваемые в аппарате-литотриптере, распространяясь во все стороны, отражаются от эллипсовидного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Схема образования ударно-волнового фокуса размером 26/5 мм в генераторе литотриптера

Сфокусированная на камень ударная волна разбивает его на мелкие осколки. Впоследствии они с током слюны самостоятельно выделяются в полость рта. Для улучшения выхода осколков слюнного камня и предотвращения его повторного образования вследствие застоя слюны в протоках проводят операцию по созданию нового устья протока по методу В.В. Афанасьева.

Наведение ударно-волнового фокуса на камень для его дробления проводят с помощью рентгеновской и (или) ультразвуковой приставок литотриптера (в зависимости от модели аппарата). Наиболее удобным и безвредным для организма являются аппараты моделей Minilith SLK, Modulith SLK с маневренным генератором и встроенным по центру, вдоль оси, ультразвуковым датчиком 7,5 MHz (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Генератор ударных волн литотриптера Modulith SLK (Storz Medical) со встроенным ультразвуковым датчиком (указан стрелкой)

Для проведения сеанса сиалолитотрипсии пациента укладывают в горизонтальное положение (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Положение пациента при проведении сеанса литотрипсии на аппарате-литотриптере Modulith SLK (Storz Medical)

Анестезии не требуется, так как процедура начинается с минимальной мощности аппарата, которая не вызывает болевой реакции. В дальнейшем мощность под контролем ощущений пациента медленно увеличивают до величины, при которой пациент не ощущает дискомфорта. Обычно этой мощности аппарата достаточно для полного дробления камня.

Перед началом дробления проводится ультразвуковое (чаще) или рентгеновское исследование для уточнения расположения камня, после чего производится установка генератора аппарата в таком положении, чтобы фокус волн приходился на слюнной камень (рис. 5.4). Предварительно в области СЖ на кожу наносится гель, способствующий прохождению ударных волн на границе кожи и мягкой подушки генератора. Ударные волны лучше распространяются в жидкой и твердой средах, поэтому наличие просвета воздуха на пути прохождения ударных волн снижает эффективность их воздействия на камень.

Рис. 5.4. Слюнной камень на экране ультразвуковой приставки с наведенным на него ударно-волновым фокусом

Для полного дробления слюнного камня требуется от 3 до 4 сеансов дробления. На один сеанс используется от 3000 до 4000 импульсов с частотой 2–3 импульса в секунду.

Первые мелкие фрагменты камня могут выйти в полость рта во время проведения сеанса, но большая часть осколков выходит позже (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Фрагменты слюнного камня, собранных пациентом в домашних условиях

Тщательный отбор пациентов с СКБ строго по показаниям для дробления с помощью литотриптера позволяет в 95% случаев полностью раздробить камень и избавиться от него (рис. 5.6, а, б; 5.7).

Рис. 5.6. Сиалограммы больного до (а) и после (б) дробления

Особенно важно применять сиалолитотрипсию у больных слюннокаменной болезнью с локализацией камня во внутрижелезистом отделе околоушного протока, так как удаление ОУЖ в этом случае может привести к повреждению ветвей лицевого нерва. Также литотрипсия ОУЖ показана у пожилых и ослабленных больных с тяжелой сопутствующей патологией, при которой оперативное лечение противопоказано.

Рис. 5.7. Фрагменты раздробленного камня

Ударно-волновое дробление слюнных камней имеет ряд противопоказаний общего и местного характера.

К общим противопоказаниям относятся: беременность, нарушение свертываемости крови, наличие у больного кардиостимулятора.

К местным противопоказаниям относятся: острые или обострившиеся сиаладениты, наличие участков сужения протока (стриктура) перед камнем, невозможность наведения ударно-волнового фокуса на камень.

Осложнения при проведении литотрипсии встречаются редко. К ним относятся: петехиальная сыпь на коже в месте прохождения волн, кратковременное выделение слюны с примесью крови из устья протока после сеанса дробления, невыраженное воспаление и отек железы вследствие воздействия на неё ударных волн. Эти явления самостоятельно проходят без лечения.

Учитывая сложность хирургического лечения больных СКБ с локализацией конкремента как в околоушной, так и в поднижнечелюстной слюнных железах и возможность послеоперационных осложнений, в особенности при локализации камня в околоушной слюнной железе, экстракорпоральная сиалолитотрипсия с использованием ударных волн является альтернативным хирургическому методу лечения больных. В случае неудачного дробления камня остается возможность проведения хирургического вмешательства.