Глава 6. Протезирование и ортезирование

Опыт военных кампаний от Крымской войны до наших дней показал, что значительная часть раненых после первичных ампутаций конечностей имела выраженные пороки культей, затруднявших протезирование. В результате анализа опыта Первой мировой войны отмечено, что культи, не соответствовавшие требованиям «идеальной» и опороспособной, относились к порочным и составляли до 85,5%. Анализ
исходов протезирования сотен тысяч инвалидов, пострадавших от огнестрельных и минно-взрывных ранений и поступавших в клинику во время Великой Отечественной войны, Афганской кампании, контр­террористической операции, показал, что у подавляющего большинства из них также обнаруживались порочные культи конечностей.

Если во время Великой Отечественной войны менее 39% нуждающихся в протезировании имели болезни и пороки культи, препятствовавшие их снабжению, то во время войны в Афганистане их количество достигло уже 44%, а во время боевых действий в Чеченской Республике — 60–70%, то есть подавляющее большинство.

Ампутация конечности призвана решать две основные задачи: сохранение жизни больному и формирование культи, обеспечивающей условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.

Опыт войн показал необходимость различать предварительные и окончательные ампутации. Большая часть ампутаций по поводу огнестрельных ранений, также как и тяжелых механических травм, вынужденно носит предварительный характер, а значит, предварительные ампутации правомочны во всех случаях, когда окончательное формирование культи, безупречно пригодной для протезирования при первичной ампутации невозможно.

Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и жизнеспособности мягких тканей. При обширных повреждениях конечностей, при огнестрельных ранениях, когда определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап ПХО раны.

Предварительные ампутации оправданы как итог научно обоснованной хирургической тактики, позволяющей даже при крайне тяжелых повреждениях сохранять возможно большую длину конечности, снижая степень увечья.

Однако не все ампутации при военной травме носят предварительный характер. В ряде случаев (как правило, при плановой ампутации) хирургу удается завершить ампутацию конечности в один этап, сформировав культю, вполне пригодную для протезирования, не нарушая при этом сберегательного принципа, то есть выполнить окончательную ампутацию.

В последние десятилетия доминируют взгляды, в соответствии с которыми взрыв как источник ранящих агентов может наносить взрывную и типичную огнестрельную осколочную травму. Таким образом, выстрел и взрыв при современном развитии средств вооруженной борьбы потенциально обладают равными возможностями формирования повреждающих агентов. Это значит, что по тяжести последствий выстрел может стать вполне равносильным взрыву.

Все многообразие минно-взрывной травмы, их клинико-морфологических особенностей позволило выделить две группы, имеющие общие особенности патогенеза, но различающиеся по характеру преобладающих морфофункциональных нарушений.

1. МВР — результат прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с преимущественно закрытой черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища, головы.

2. Боевую сочетанную травму, возникающую у экранированного броней личного состава, находящегося снаружи или внутри боевой техники, целесообразно именовать минно-взрывными повреждениями, поскольку под действием ведущего поражающего фактора, каковым в таких случаях выступает импульс взрывной волны, возникают закрытые (преимущественно) и открытые повреждения ОДА (множественные оскольчатые переломы, ушибы, вывихи) и внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-коммоционным синдромом.

Большое практическое значение имеет также понятие «порочность культи». Под «порочностью культи» специалисты понимают состояние культи, при котором невозможно протезирование. Если при наличии одного или нескольких пороков или болезней культи возникают трудности при протезировании, они преодолеваются в результате консервативного или оперативного лечения и последующего индивидуального протезирования. При наличии «порочной культи» (что подразумевает совокупность проблем) исключается возможность пользования протезом, при этом требуется длительное, преимущественно хирургическое лечение. Правильная и объективная оценка состояния культи имеет большое практическое значение для принятия экспертных решений и при определении прогноза лечения и протезирования. Частота развития пороков и болезней культи представлена в табл. 6.1.

Таблица 6.1. Частота развития болезней и пороков культи после ампутации по поводу минно-взрывных и огнестрельных повреждений