Диагностика поражений ногтей начинается со сбора жалоб и изучения анамнеза. Жалобы, возникающие при заболеваниях ногтей, самые разнообразные, однако наиболее часто пациентов беспокоят боль в ногте (или тканях, его окружающих) и изменение его внешнего вида (изменения формы ногтя, его поверхности, толщины, цвета, отслойка или расслоение, а также изменения ногтевых валиков). На жалобах, связанных с болевыми ощущениями, мы подробно остановимся в следующем разделе. При выяснении жалоб, касающихся изменения внешнего вида ногтя, важно установить срок и скорость их возникновения, взаимосвязь с воздействием внешних факторов (маникюр, травмирование при ходьбе или игре в футбол, длительное ношение покрытий, частый контакт с бытовой химией и т.д.). Желательно выяснить сопутствующие заболевания, такие как железодефицитная анемия, диффузные болезни соединительной ткани (красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит), нарушения периферического кровообращения, онкологические заболевания, ортопедические проблемы. Необходимо также уточнить наличие заболеваний ногтей у членов семьи: грибковых поражений (онихомикозов), псориаза, экземы (атопического дерматита), врожденных аномалий ногтевых пластинок. После этого приступают к осмотру измененного ногтя, оценивая его форму, поверхность, толщину, цвет, ногтевое ложе и околоногтевые валики. Подробную характеристику вероятных изменений ногтевых пластинок (симптомы поражения ногтей) мы подробно рассмотрим в последующих разделах книги. По этому же самому алгоритму осматривают неизмененные ногтевые пластинки на пальцах кистей и стоп. Желательно также осмотреть кожу конечностей, а нередко и весь кожный покров, если требуется исключить дерматологические заболевания.
При осмотре ногтевых пластинок нередко прибегают к дерматоскопии ногтя (онихоскопии), позволяющей в ряде случаев уточнить диагноз. Дерматоскопия является основным неинвазивным методом диагностики пигментных поражений ногтевых пластин (табл. 1).
Таблица 1. Дерматоскопические признаки, позволяющие провести дифференциальную диагностику меланоцитарной активности, меланонихии и подногтевой меланомы
| Меланоцитарная активность | Доброкачественная меланоцитарная гиперплазия (меланонихия) | Злокачественная меланоцитарная гиперплазия (подногтевая меланома) |
| Серый фон | Регулярные коричневые параллельные линии с четкими границами | Нерегулярные линии от коричневого до черного цвета с потерей параллелизма и нечеткими границами |
Дерматоскопия дистального края ногтевой пластины позволяет выяснить, из какой части матрицы (проксимальной или дистальной) возникает пигментация. При образовании пигментации из проксимальной части матрицы пигментные изменения присутствуют в верхней части ногтевой пластины, а при образовании в дистальной части — в нижней. Дерматоскопия гипонихиума позволяет подтвердить диагноз псориаза.
Другим неинвазивным методом диагностики поражения ногтей является капилляроскопия. Она позволяет оценить изменения сосудов околоногтевых валиков и показана при таких заболеваниях, как системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит.
В ряде случаев при исследовании ногтевых пластинок бывает полезно просвечивание (трансиллюминация) ногтя с помощью мощного источника света (ручного фонарика), помещенного напротив мягких тканей ногтевой фаланги пальца. В темной комнате сфокусированный луч света направляется под сгибательную поверхность кончика пальца, что позволяет оценить изменения поверхности ногтя, его толщину, наличие онихолизиса, а также заподозрить присутствие опухоли.
Исследование в лучах лампы Вуда также иногда бывает полезно, например, для выявления изменения цвета лунул после терапии тетрациклинами, обнаруживая их желтую флюоресценцию.
Биопсия ногтевой пластинки с ее последующим гистологическим исследованием показана для постановки диагноза подногтевой меланомы, реже — псориаза ногтей, красного плоского лишая (КПЛ) и опухолей ногтевого ложа. Биопсию проводят под местной анестезией. Типы биопсии ногтевой пластины в зависимости от зоны поражения ногтя:
- панч-биопсия ногтевого ложа (максимальный диаметр — 3 мм);
- панч-биопсия матрицы ногтя (максимальный диаметр — 3 мм);
- продольная биопсия ногтевой пластины (в блок биоптата будут входить задний ногтевой валик, матрица, ногтевое ложе, ногтевая пластина и гипонихиум).
Микологическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику микотического поражения ногтей (онихомикоза) с ониходистрофией. Лабораторная диагностика онихомикоза складывается из двух этапов:
- микроскопического исследования патологического материала из очагов поражения ногтей;
- культурального исследования.
Обязательным этапом диагностики является микроскопия. Материалом для микроскопической диагностики служат ногтевые чешуйки. Грибы исследуют в неокрашенных препаратах, предварительно растворив роговое вещество ногтей в 20% растворе гидроксида калия (КОН). Перед исследованием ногти обрабатывают 70% этиловым спиртом для удаления возможных остатков крема или мази. Ногтевые чешуйки соскабливают скальпелем, чаще из зоны подногтевого гиперкератоза. Размельченный материал помещают на середину предметного стекла, после чего на него наносят каплю 20% раствора КОН и слегка подогревают над пламенем спиртовки до получения белесоватого ободка по краю капли, затем накрывают покровным стеклом и оставляют на 30–40 мин для просветления. При онихомикозе обнаруживаются элементы гриба в виде септированного мицелия, напоминающего карту рек. При кандидозном поражении в ногтевых чешуйках имеются скопления почкующихся дрожжевых клеток различных размеров и псевдомицелий.
Вид гриба можно установить только при культуральном исследовании, для этого исследуемый материал измельчают и засевают на скошенный агар в пробирках на глубину 1–2 см в 2–3 точки. Выросшие культуры в дальнейшем микроскопируют и проводят окончательную идентификацию возбудителя.
Рентгенологическое исследование дистальных фаланг позволяет выявить опухоли ногтевого ложа и подногтевой экзостоз.