Глава 18. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ

Поставить закладку

Не касаясь становления и физиологии гемопоэза у плода, которые изучают в курсе физиологии и пропедевтики детских болезней, остановимся лишь на некоторых особенностях гемопоэза у новорожденных, определяющих динамику морфологической картины крови (см. табл. 4.3, 18.1-18.3).

Таблица 18.1. Картина периферической крови у здоровых новорожденных (Тур А.Ф., Шабалов Н.П., 1970)

Возраст	Эритроциты, ×10⁶в 1 мкл (М+δ)	Гемоглобин, г/л (М+δ)	Ретикулоциты, ? (М+δ)
1-й час	5,9±0,7	208±23	28±15
12-й час	6,1±0,7	212±20	27±16
2-й день	6,0±0,7	204±19	24±13
3-й день	5,9±0,7	208±22	20±10
4-й день	5,8±0,7	204±20	16,5±8,9
5-й день	5,7±0,6	194±19	12±5,7
6-й день	5,6±0,6	195±17	11±6,2
7-й день	5,6±0,6	197±22	5,4±2,7
8-й день	5,6±0,6	195±11	8±4
9-15-й день	5,4±0,6	188±20	8,2±3,8

Таблица 18.1 (продолжение)

Возраст	СОЭ, мм/ч (М+δ)	Тромбоциты, ×10³ в 1 мкл (М+δ)	Лейкоциты, ×10³ в 1 мкл (М+δ)
1-й час	2,5±0,9	273±93	16,0±4,4
12-й час	2,5±1,4	327±110	16,7±5,3
2-й день	2,8±1,5	308±114	15,0±4,9
3-й день	2,6±1,4	301±107	11,5±3,7
4-й день	2,3±1,3	284±98	10,6±3,0
5-й день	2,6±1,5	272±87	10,8±2,8
6-й день	2,7±1,4	301±91	11,5±3,2

Продолжение табл. 18.1

Возраст	СОЭ, мм/ч (М+δ)	Тромбоциты, ×10³ в 1 мкл (М+δ)	Лейкоциты, ×10³ в 1 мкл (М+δ)
7-й день	2,7±1,7	300±101	11,2±3,1
8-й день	3,3±1,8	278±94	11,1±2,8
9-15-й день	4,0±2,1	309±101	11,2±3,0

Таблица 18.1 (продолжение)

Возраст	Лейкоцитарная формула, %
Возраст	миелоциты (колебания)	метамиелоциты (колебания)	палочкоядерные (М+δ)	сегментоядерные (М+δ)
1-й час	0-4	0-4	5,9±5,4	61,7±10,3
12-й час	0-1,5	0-4	6,6±5,8	61,3±11,6
2-й день	0-2,5	0-5	5,9±5,4	58,0±11,1
3-й день	0-1	0-4	3,8±2,8	52,5±11,0
4-й день	0-0,5	0-3	3,3±2,1	47,5±11,5
5-й день	0-2	0-4	3,2±1,9	43,2±10,8
6-й день	0-2	0-3	2,8±1,7	42,5±12,0
7-й день	0-1	0-4	3,0±1,6	38,0±9,0
8-й день	0-1	0-4	2,9±1,7	38,9±9,5
9-15-й день	0-0,05	0-4	2,5±1,6	36,9±10,6

Таблица 18.1 (окончание)

Возраст	Лейкоцитарная формула, %
Возраст	лимфоциты (М+δ)	моноциты (М+δ)	эозинофилы (М+δ)	базофилы (колебания)
1-й час	24,7±8,6	6,3±3,2	3,0±2,0	0-1
12-й час	23,6±8,1	7,3±3,2	2,6±1,9	0-1
2-й день	26,7±8,1	8,4±3,7	2,9±2,1	0-1
3-й день	31,1±9,2	10,1±4,2	3,7±2,0	0-1
4-й день	36,6±9,9	10,3±4,7	3,9±2,3	0-1
5-й день	40,3±9,6	10,4±4,0	3,9±2,1	0-1
6-й день	42,6±9,9	10,5±3,7	3,9±2,4	0-1
7-й день	45,8±9,3	10,5±4,4	3,7±2,0	0-1
8-й день	46,2±9,2	10,1±4,1	3,6±2,1	0-1
9-15-й день	47,9±9,9	10,5±4,3	4,1±2,0	0-1

Таблица 18.2. Показатели красной крови (капиллярная кровь) у доношенных новорожденных в течение первых 12 нед жизни (М±δ) (Luchtman-Jones L., Schwartz A.L., Wilson D.B., 2002)

Возраст	Гемоглобин, г%	Эритроциты, ×10⁶в 1 мкл	Гемато-крит, %	Средний объем (MCV), фл	Средняя концентрация гемоглобина в одном эритроците (МСНС)	Ретику-лоциты, % (М±δ)
Дни жизни
1	19,0±2,2	5,14±0,7	61±7,4	119±9,4	31,6±1,9	3,2±1,4
2	19,0±1,9	5,15±0,8	60±6,4	115±7,0	31,6±1,4	3,2±1,3
3	18,8±2,0	5,11±0,7	62±9,3	116±5,3	31,6±2,8	2,8±1,7
4	18,6±2,1	5,00±0,6	57±8,1	114±7,5	32,6±1,5	1,8±1,1
5	17,6±1,1	4,97±0,4	57±7,3	114±8,9	30,9±2,3	1,2±0,2
6	17,4±2,2	5,00±0,7	54±7,2	113±10,0	32,2±1,6	0,6±0,32
7	17,9±2,5	4,86±0,6	56±9,4	118±11,2	32,0±1,6	0,5±0,4
Недели жизни
1-2	17,3±2,3	4,80±0,8	54±8,3	112±19,0	32,1±2,9	0,5±0,3
2-3	15,6±2,6	4,20±0,6	46±7,3	111±8,2	33,9±1,9	0,8±0,6
3-4	14,2±2,1	4,00±0,6	43±5,9	105±7,5	33,5±1,6	0,6±0,3
4-5	12,7±1,6	3,60±0,4	36±4,8	101±8,1	34,9±1,6	0,9±0,8
5-6	11,9±1,5	3,55±0,4	36±6,2	102±10,2	34,1±2,9	1,0±0,7
6-7	12,0±1,5	3,40±0,4	36±4,8	105±12,0	33,8±2,3	1,2±0,7
7-8	11,1±1,1	3,40±0,5	33±3,7	100±13,0	33,7±2,6	1,5±0,7
8-9	10,7±0,9	3,40±0,4	31±2,5	93±12,0	34,1±2,2	1,8±1,0
9-10	11,2±0,9	3,60±0,3	32±2,7	91±9,0	34,3±2,9	1,2±0,6
10-11	11,4±0,9	3,70±0,4	34±2,1	91±7,7	33,2±2,4	1,2±0,7
11-12	11,3±0,9	3,70±0,3	44±3,3	88±7,9	34,8±2,2	0,7±0,3

Таблица 18.3. Динамика морфологических показателей красной крови недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела при рождении в сравнении с доношенными (Бабак О.А., 1999)

Показатель	Пуповинная кровь		3-и сутки		6-е сутки		3-я неделя жизни
Показатель	недоношенные	доношенные	недоношенные	доношенные	недоношенные	доношенные	недоношенные	доношенные
Количество эритроцитов, ×10¹²/л (М±δ)	4,27±0,1	4,40	4,4±0,2	5,2±0,15*	4,06±0,2	4,98±0,3*	3,6+0,1	4,1+0,25*

Окончание табл. 18.3

Показатель	Пуповинная кровь		3-и сутки		6-е сутки		3-я неделя жизни
Показатель	недоношенные	доношенные	недоношенные	доношенные	недоношенные	доношенные	недоношенные	доношенные
Колебания	3,42-5,7	4,04-5,02	2,6-5,6	4,3-6,09	3,4-5,2	3,99-5,7	3,3-3,9	3,4-5,4
Гемоглобин, г% (М±δ)	15,9±0,4	16,7±0,3	16,2±0,8	19,6±0,6*	14,7±0,7	18,5±0,5*	12,0+0,3	14,6+1,1*
Колебания	13,1- 19,8	15- 19	10,3- 22,6	16,4- 22,3	12,6- 20,7	15,1- 22,7	10,6- 12,8	11,8- 20,1
Показатель гематокрита, % (М±δ)	47,2±1,4	47,9±0,9	48,3±2,4	56,0±1,5*	42,7±2,4	52,9±1,3*	36,1+0,6	41,4+2,9
Колебания	33-62,3	43,8-53,7	29,5-65	46,7-66,6	31,7-61,9	42,8-62	32,7-8,6	32,8-55
Средний объем эритроцита, фл (М±δ)	111±1,5	109,2±0,9	109,1±0,1	107,6±1,2	105±2,4	106,4±0,8	100,2+1,7	99,7+1,3
Колебания	99,6-122	104-115	97,5-120	104-114	91,1-118	101-112	92,6-107	95-106
Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, пг (М±δ)	37,3±0,6	33,0±0,3	36,3±0,5	37,5±0,5	36,1±0,6	37,3±0,5	33,2+0,7	34,8+0,3
Колебания	32,3- 42,2	35,8- 40,0	32,1- 40,2	34,2- 40,2	33,7- 39,6	33,9- 39,9	31,1- 36,3	33,4- 37,6
Среднее содержание гемоглобина во всех эритроцитах, г % (М±δ)	33,8±0,6	34,8±0,14	33,6±0,5	34,9±0,2	34,6±0,95	35,0±0,3	33,2+1,0	35,0+0,3
Колебания	31,1- 40,6	34,0- 35,5	30,7- 38,6	33,4- 36,3	31,4- 39,8	31,5- 36,6	31,3- 39,1	34,1- 36,6
Ширина распределения эритроцитов по объему (М±δ)	13,8±0,2	14,0±0,2	14,0±0,2	14,2±0,2	14,2±0,3	13,9±0,3	15,2+0,5	14,8+0,3
Колебания	12,5- 15,6	12,9- 15,2	12,5- 15,6	12,9- 15,4	13,1- 15,4	12,6- 15,5	13,8- 16,0	13,4- 17,0

* Различия между доношенными и недоношенными детьми статистически достоверны.

Помимо особенностей, которые изложены в главе 4, сразу после рождения, в первые часы жизни, как видно из таблиц, происходит повышение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови, а значит, и увеличение гематокритного показателя. При этом у разных детей выраженность подъема различна, от 10 до 20%, и зависит от объема плацентарной трансфузии и некоторого сгущения крови после рождения из-за активации эритропоэза, перехода жидкой части крови в интерстициальное пространство. Считается, что это ответ на транзиторную гипоксемию и гипоксию в родах.

В плаценте содержится от 75 до 150 мл крови (в среднем около 100 мл). Существует мнение, что если пуповину перевязать через 1 мин после рождения, то 50-75% плацентарной крови попадает в кровоток ребенка, ибо пупочные артерии спадаются гораздо раньше, чем пупочная вена. Конечно, это зависит и от того, приподнят или опущен новорожденный по отношению к плаценте. Например, если после кесарева сечения ребенка в течение 30 с держат на 20 см ниже уровня плаценты, плацентарная трансфузия почти полная, тогда как если его держать на 30 см выше уровня плаценты это же время, то примерно у 5-10% развивается анемия из-за фетоплацентарной или фетоматеринской трансфузии. Р. Ашер и соавт. еще 50 лет назад показали, что если пуповину перевязать через 2 мин после рождения, то у доношенного ребенка на 3-й день жизни объем циркулирующей крови (ОЦК) равен 92 мл/кг, а объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) - 49 мл/кг, а если это сделать немедленно, то ОЦК - 82 мл/кг и ОЦЭ - 31 мл/кг массы тела. В среднем у доношенного новорожденного в первые дни жизни ОЦК - 85 мл/кг массы тела, а у недоношенного - 95-100 мл/кг массы тела. F.А. Oski и соавт. (1982) так суммируют преимущества и недостатки ранней (в течение первых 30 с после рождения) и поздней (по окончании первой минуты жизни) перевязки пуповины (табл. 18.4).

Для продолжения работы требуется Registration