Клинический случай 3. Боль в спине и абдоминалгия как маска инфекционного эндокардита у пациента с наркотической зависимостью

Введение

ИЭ у пациентов с наркотической зависимостью — актуальная медицинская и социальная проблема [1, 2]. Трудность ведения данной категории пациентов обусловлена поздней диагностикой заболевания, многоликостью клинической картины и низкой приверженностью пациентов к терапии [3, 4].

Описание клинического случая

Пациентка, 33 года, в течение 3 лет употребляла героин. За 5 дней до госпитализации отметила боли в нижней части спины. Принимала нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) без эффекта. Через 1 сут возникли боли в правом подреберье. В связи с их нарастанием, повышением температуры тела до 38 °С госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в стационар с направительным диагнозом «острый аппендицит». В анамнезе хронический гепатит С (ХГС), терапии не получала.

При осмотре: кожные покровы бледные. Температура тела 38,5 °С. Дыхание везикулярное, выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы в нижних отделах правого лёгкого. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту. АД 110/80 мм рт.ст. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. При пальпации живота — болезненность во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания положительный слева. При лабораторном обследовании выявлены анемия лёгкой степени (гемоглобин 102 г/л), воспалительный [СОЭ 57 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) 76 мг/л, лейкоциты 16 × 10⁹/л] и мочевой (микрогематурия > 10 эр/мкл, протеинурия 1,0 г/л) синдромы.

ЭКГ: ритм синусовый, нормальное направление электрической оси сердца (ЭОС), ЧСС 90 в минуту. При рентгенографии органов грудной клетки: картина правосторонней нижнедолевой пневмонии. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС): признаки аксиальной грыжи, поверхностного гастрита. При УЗИ почек: пиелокаликоэктазия левой почки, диффузные изменения и увеличение обеих почек (левая почка размером 131 × 54 мм, правая — 133 × 54 мм). При КТ почек признаков обструкции мочевыводящих путей не выявлено.

В связи с сохраняющейся лихорадкой, лейкоцитозом, диффузной болью в животе была проведена диагностическая лапароскопия, при которой обнаружен неспецифический брыжеечный лимфаденит. Данных за острый аппендицит нет.

Трансторакальная, затем чреспищеводная ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, на поверхности задней створки митрального клапана со стороны ЛП визуализируется дополнительное эхогенное образование размером 21 × 8 мм. При допплер-ЭхоКГ: митральная регургитация II степени. При бактериологическом исследовании крови дважды с интервалом более 48 ч выделен S. aureus, чувствительный к ванкомицину, гентамицину, рифампицину, левофлоксацину, линезолиду.

Диагноз: первичный инфекционный (стафилококковый) эндокардит левых отделов сердца. По Duke — два больших критерия (положительная гемокультура, наличие вегетации) и три малых критерия (фебрильная лихорадка, внутривенное введение наркотиков, иммунокомплексный гломерулонефрит), острое течение. Активность II степени. Недостаточность митрального клапана с регургитацией II степени. ХСН 2А (NYHAIII). Правосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность II степени. Гипохромная микроцитарная анемия лёгкой степени тяжести. Хронический вирусный гепатит С.

На фоне антибактериальной, антикоагулянтной терапии состояние пациентки улучшилось. При повторном бактериологическом исследовании крови: гемокультура отрицательная. При контрольной ЭхоКГ: положительная динамика — исчезновение вегетации, отсутствие прогрессирования клапанной деструкции. На рентгенографии органов грудной клетки — разрешение пневмонии. Общий анализ мочи в норме. Через 23 сут пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Через 3 мес при телефонном контакте сообщила о хорошем самочувствии, лечении в наркологической клинике.

Заключение

Учитывая многообразие клинических проявлений ИЭ у пациентов, страдающих инъекционной наркоманией, к данной группе больных необходимы особая настороженность, комплексный подход к диагностике заболевания мультидисциплинарной командой.

Список литературы

1. Филиппенко П.С., Драгоман Е.А. Инфекционный эндокардит у инъек­ционных наркоманов. Часть 2. Особенности клинической картины, диагностики и лечения // Клиническая медицина. 2010. Т. 88. № 2. С. 22–29.
2. Демко И.В., Пелиновская Л.И., Манхаева М.В. и др. Особенности течения инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов // Российский кардиологический журнал. 2019. № 6. С. 97–102.
3. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение // Клиницист. 2011. № 3. С. 4–9.
4. Habib G., Lancellotti P., Antunes M. et al. Рекомендации ESC по ведению больных с инфекционным эндокардитом 2015 // Российский кардиологический журнал. 2016. № 5. С. 65–116.