Введение
В последнее время участились случаи обращения к врачам-дерматовенерологам по поводу специфических поражений кожи после возвращения из стран с тёплым тропическим климатом.
Larva migrans, мигрирующая личинка (лат. larva — маска, личинка; migrans — переходящий), — группа болезней человека, которая вызывается мигрирующими личинками несвойственных ему гельминтов животных. Наименование впервые ввёл Р.С. Beaver [1]. Заражение человека гельминтами животных происходит теми же путями, что и специфичными для него видами. В организме человека гельминты животных, как правило, проходят лишь первые стадии развития, мигрируя в тканях нередко длительное время.
Эпидемиология
Кожные личинки-мигранты являются эндемичными для стран Центральной и Южной Америки, Мексики, Карибского бассейна, Африки, Юго-Восточной Азии.
D. Sow и соавт. опубликовали данные о 43 пациентах в возрасте 14–70 лет, инфицированных кожными личинками-мигрантами. Из них 37% заразились во время посещения Америки, 33% — Африки, 28% — Азии, 1 пациент — Португалии [2].
По данным E.R. Lederman и соавт., 10% пациентов, обратившихся в дерматологические учреждения после возвращения из тропических или субтропических регионов с тёплым и влажным климатом, где люди склонны ходить босиком, были инфицированы кожными личинками-мигрантами [3].
В соответствии с МКБ-10 в класс «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (A00–B99) блок «Гельминтозы» (B65–B83) включён «Анкилостомидоз неуточнённый (B76.9) — Миграция личинок в коже». В научной литературе используют синонимы: ползучая сыпь, болезнь песчаных червей, болезнь морского червя, гнойный зуд, линейный серпигинозный дерматит, мигренетин-гельминтоз, мигрирующий линейный дерматит, ползучий дерматит, зуд охотника, зуд сантехника.
Кожные формы тканевых гельминтозов занимают особое место среди паразитарных заболеваний человека. К ним относятся церкариоз и дирофиляриоз, встречающиеся в России, а также миграция личинок в коже, распространённая в тропических странах.
Первое сообщение о Larva migrans было сделано R. Lee в 1874 г. на заседании Лондонского клинического общества [4].
Возбудителями являются нематоды рода Ancylostoma braziliense (паразиты собак и кошек), A. caninum (паразиты собак), Bunostomum phlebotomum (паразит крупного рогатого скота), A. duodenale (свайник двенадцатиперстной кишки) и Necator americanus (американская кривоголовка).
Человек является «случайным хозяином», в организме которого попавший гельминт не развивается до половозрелого состояния.
Жизненный цикл возбудителей начинается с момента попадания яиц нематод из кишечника животных-хозяев с фекалиями в тёплую влажную песчаную почву для вылупления личинок. Затем рабдитиформные (свободноживущие) личинки питаются бактериями в почве и/или фекалиях, линяют дважды через 5–10 дней и становятся инфекционной формой.
Филаровидные (паразитические) личинки выделяют протеазу и гиалуронидазу, проникают в волосяные фолликулы, потовые железы и даже неповреждённую кожу, переваривая кератин в эпидермисе, не проникают через базальную мембрану в дерму, в кровеносные или лимфатические сосуды. Таким образом, личинки ограничены эпидермисом и не могут завершить свой жизненный цикл.
Заражение может произойти при ходьбе босиком, поэтому наиболее часто поражение кожи наблюдается на стопах, ягодицах (если люди сидят на песке), возможны проявления на кистях рук и других участках. Заболевание чаще возникает у людей, загорающих на пляже, имеющих прямой контакт с тёплым влажным песком, который является благоприятной средой для активных личинок.
По данным T. Jelinek и соавт., первичный очаг у 73,4% пациентов локализуется на нижних конечностях, у 12,2% — на ягодицах и в аногенитальной области, у 7,1% — на туловище или верхних конечностях [5]. Описаны клинические случаи редкой локализации larva migrans: на коже волосистой части головы, на головке полового члена [6, 7].
Клиника и диагностика
После инкубационного периода, составляющего 14–60 дней, на месте внедрения личинки в кожу возникает зудящая папула-везикула, окружённая островоспалительным венчиком, содержимое которой быстро мутнеет и ссыхается в корочку. Личинка или остаётся без движения от нескольких недель до месяцев, или быстро передвигается от 2–3 до 30 см/сут, оставляя на коже причудливый рисунок в виде полос, изгибов, зигзагов с валиком телесного или розового цвета, выступающим над поверхностью кожи. В зоне активно распространяющегося конца валика отёчность и краснота наиболее выражены. В связи с высокой скоростью движения личинки практически невозможно обнаружить и изъять даже из чётко видимого конца хода, так как в действительности она находится дальше, ещё в клинически безреактивной зоне поражения кожи.
Обычно поражение на коже бывает единичным, хотя известны случаи одновременного внедрения и паразитирования нескольких личинок.
Диагноз подтверждается характерной клинической картиной, эпидемиологическим анамнезом и в типичных случаях не вызывает трудностей, дополнительные исследования не требуются. C. Bachmeyer и соавт. представили случай у 29-летнего мужчины, живущего в Сингапуре. Через неделю после поездки на остров Тиоман (Малайзия) он отметил появление зудящих эритематозных извитых, приподнятых над поверхностью высыпных элементов на коже пальцев ног и подошвах [8].