Введение
Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) представляет собой наследственное прогрессирующее системное заболевание артериальных сосудов, характеризующееся наличием рецидивирующих подкорковых инфарктов, мигрени, преимущественно с аурой, когнитивными и психическими расстройствами, поражением белого вещества головного мозга.
В мире имеется более 1000 семей с подтверждённым CADASIL [1]. Распространённость варьирует от 4 на 100 тыс. до 1 на 10 тыс. в зависимости от дизайна эпидемиологических исследований, а манифестирует обычно на 3–7-м десятилетии жизни [2, 3].
CADASIL вызывается мутациями в гене NOTCH3, который находится на коротком плече хромосомы 19 и кодирует белок рецептора NOTCH3, преимущественно экспрессируемого на клетках гладкой мускулатуры сосудов и перицитах, где он играет важную роль в их созревании и дифференцировке. Мутация NOTCH3 морфологически проявляется накоплением гранулированного осмиофильного материала (GOM) в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к их прогрессирующей дегенерации. GOM находится в межклеточном пространстве, вблизи поверхности гладкомышечных клеток [4], его наличие может быть подтверждено при биопсии кожи.
Нечётное число цистеиновых повторов приводит к неправильному подбору EGF-подобного домена (EGF — эпидермальный фактор роста) и увеличению мультимеризации рецептора NOTCH3 вследствие сульфгидрильной сшивки, что обусловливает фенотип болезни. Несмотря на то что артериопатия при CADASIL является системной, небольшие мозговые и лептоменингеальные артерии наиболее подвержены патогенному влиянию [5]. Поражённые артерии имеют утолщённyю стенку, которая приводит к стенозу просвета, разрушению гладкомышечных клеток и обилию внеклеточных матричных белков. Следовательно, ослабляется цереброваскулярная реактивность, снижаются мозговой кровоток и метаболизм, что приводит к ишемическим состояниям [6]. Данные состояния коррелируют с когнитивным дефицитом, двигательной нетрудоспособностью, атрофией коры и апоптозом нейронов [7].
Основные клинические характеристики CADASIL включают мигрень, обычно с аурой, повторяющиеся подкорковые ишемические инфаркты, прогрессирующие когнитивные и психические нарушения и другие атипичные проявления (табл. 31.1) [1]. Клинический диагноз подтверждается специфическими изменениями на МРТ головного мозга (обширные гиперинтенсивные участки белого вещества в перивентрикулярной области, наружней капсуле, верхней лобной извилине и передней части височных долей) и идентификацией патогенной мутации в гене NOTCH3. Если не обнаружено патогенной мутации или обнаружен вариант неопределённого значения, необходима биопсия кожи для подтверждения клинического диагноза.
Таблица 31.1. Типичные и атипичные клинические проявления CADASIL [1]
| Типичные проявления | Атипичные проявления |
- Мигрень, проявляющаяся обычно с аурой как первый симптом на 3-м десятилетии жизни
- Рецидивирующие, субкортикальные ишемические проявления (транзиторная ишемическая атака/инфаркт головного мозга) в зрелом возрасте
- Нарушение настроения, апатия и депрессия среди прочих психиатрических симптомов
- Прогрессивное снижение когнитивных функций, в особенности при выполнении точных заданий
- Судорожные приступы в малой, но четко определённой группе пациентов
| - Игромания
- Рецидивирующие эпилептические приступы
- Органические шизофреноподобные психозы
- Невропатия
- CADASIL-кома
- Раннее начало заболевания
- Позднее начало заболевания
- Биполярное расстройство
- Воспалительная реакция
- Острый вестибулярный синдром
- Поражение спинного мозга
- Острая мигрень со спутанным сознанием
- Спорадическая гемиплегическая мигрень
- Послеродовые психические расстройства
- Паркинсонизм
- Рецидивирующая транзиторная глобальная амнезия
|
Описание клинического случая
Больная К., 56 лет, поступила в стационар с жалобами на острую слабость в левых конечностях, невозможность самостоятельной ходьбы, снижение памяти на текущие события, эмоциональную лабильность. Настоящее ухудшение заболевания в день госпитализации, когда остро возникли вышеуказанные жалобы, за медицинской помощью не обращалась, к вечеру состояние ухудшилось, ввиду чего была госпитализирована в стационар.
МРТ головного мозга: небольшие очаги ишемических изменений вещества головного мозга в острой стадии в бассейне конечных ветвей правой и левой передних, центральных ветвей правой передней мозговых артерий, без перифокального отёка и объёмного воздействия на прилежащие структуры с признаками острого процесса. В белом веществе преимущественно подкорковых структур головного мозга паравентрикулярно, в области базальных ядер, стволе мозга, мозжечке визуализировались множественные очаги повышенного, гиперинтенсивного сигнала различной формы и размеров с тенденцией к зональному слиянию без перифокального отёка и объёмного воздействия на прилежащие структуры. Значительные проявления лейкоареоза.