Введение
Лимфома Ходжкина (ЛХ) привлекает внимание клиницистов, патологов и исследователей не только как опухоль с необычными особенностями биологии и эпидемиологии, но и как первая злокачественная опухоль, показавшая высокий ответ на химиотерапию.
Особенности клинической картины ЛХ (лихорадка, снижение массы тела, увеличение ЛУ) в дебюте заболевания схожи с картиной инфекционного процесса, что часто увеличивает время диагностики злокачественного образования. Пациенты с неспецифическими синдромами, как правило, обращаются к специалистам первичного звена медицинской помощи. Ошибочная интерпретация совокупности клинических симптомов и отсутствие онкологической настороженности у педиатра лечебного учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, или врача общей практики зачастую откладывают постановку диагноза. Учитывая, что основой современных подходов терапии ЛХ является риск-адаптированная терапия, необходимо стремиться к максимально ранней верификации онкологического процесса.
Заболеваемость ЛХ в России составляет 2,08 случая на 100 тыс. населения в год, в мире — 2,4–3,0 случая [1–5]. Распространённость ЛХ среди детей и подростков низкая. В возрастной группе 0–3 года заболеваемость составляет 0,11 случая на 100 тыс. населения в год и достигает 0,87 случая в подростковой группе 9–14 лет, в то время как пик заболеваемости приходится на возраст 20–29 лет (4,16 случая) [5]. В структуре злокачественных новообразований у детей младше 13 лет ЛХ занимает 4–6%, а у подростков — 16% всех онкологических заболеваний в этом возрасте [6–8].
Среди детей с ЛХ младше 10 лет соотношение мальчиков и девочек составляет 9 : 1, младше 8 лет — 14 : 1; пациентами младше 5 лет являются преимущественно мальчики [9]. Такое половозрастное распределение может частично объясняться повышенной восприимчивостью к инфекциям у мальчиков и ролью вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ) в патогенезе ЛХ [10].
По сравнению с молодыми взрослыми ЛХ у детей чаще ВЭБ-положительна (особенно у мальчиков в возрасте младше 10 лет) [11]. Вирусные протеины ВЭБ являются функциональными гомологами рецепторов BCR и CD40, вследствие чего в инфицированных клетках нарушаются процессы клеточного роста и деления. Запуск CD40-зависимого сигнального пути стимулирует активность транскрипционного ядерного фактора NFκB и фосфоинозитол-3-киназы, что предотвращает апоптоз в В-клетках зародышевого центра и способствует уходу опухолевых клеток от апоптоза [12]. В клетках опухоли при ВЭБ-ассоциированных ЛХ определяются генетическая информация вируса и латентная продукция вирусных белков [13]. После перенесённого инфекционного мононуклеоза, обусловленного ВЭБ, риск развития ВЭБ-ассоциированной ЛХ в первые 4 года повышается, в течение последующих 10 лет снижаясь до популяционного уровня [14]. Тем не менее нельзя назвать ВЭБ единственным фактором лимфомогенеза в случае ЛХ. Известно, что среди пациентов с аутоиммунными заболеваниями (РА, системная красная волчанка, саркоидоз и иммунная тромбоцитопеническая пурпура) повышен риск развития ЛХ [15]. Таким образом, лимфомагенез при ЛХ — результат множества патологических процессов.
Морфологическим субстратом ЛХ являются большие многоядерные клетки Березовского–Штернберга–Рида и одноядерные клетки Ходжкина. Гистологическая картина ЛХ отличается крайне малым содержанием злокачественных клеток в ткани опухоли — менее 1% общей популяции [16, 17]. Основную массу опухоли составляют клетки воспаления и фиброза: малые лимфоциты, гистоциты, нейтрофилы, эозинофилы, плазматические клетки и фибробласты [18]. Различия гистологических вариантов ЛХ обусловлены характеристиками опухолевых клеток и составом микроокружения, что имеет принципиальное значение для диагностики. Согласно гистологической классификации Всемирной организации здравоохранения (2008) выделяют два варианта ЛХ: классическая ЛХ и ЛХ с нодулярным лимфоидным преобладанием. Классическая ЛХ разделяется на следующие подварианты: нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, лимфоидное истощение и лимфоидное преобладание [19]. Нодулярный склероз считается преобладающей формой ЛХ во всех возрастных группах: 76% всех случаев классической ЛХ у детей и подростков, 61% — у взрослых [20–22].
Клиническая картина ЛХ обусловлена первичной локализацией образования и распространённостью процесса. Чаще всего имеет место безболезненное увеличение периферических ЛУ, преимущественно шейных групп. Лимфаденопатия (ЛАП) средостения на момент диагностики наблюдается в 80% случаев и характерна для нодулярного склероза [23]. Поражение экстранодальных органов диагностируется реже: селезёнка поражается в 30–40% случаев, лёгкие и кости — в 25%. Первичное вовлечение ЛУ ниже диафрагмы встречается в 3–10% случаев [2]. У 5–15% пациентов с ЛХ при исследовании костного мозга выявляются клетки Березовского–Штернберга–Рида [14]. Массивное поражение костного мозга может приводить к недостаточности костномозгового кроветворения с развитием цитопении, что будет находить отражение в изменениях показателей гемограммы. При локализации опухоли большого объёма в средостении клинически наблюдаются кашель, затруднение дыхания, синдром сдавления верхней полой вены [24].