Введение
МК представляет собой естественный конечный продукт распада белка. В норме её чрезмерное количество элиминируется из организма с мочой. При нарушении выведения уровень МК сохраняется повышенным (гиперурикемия) и оказывает патологическое воздействие на процессы атеросклероза, повышая жёсткость сосудистой стенки. У больных с подагрой часто встречается повышение АД, которое при длительном отсутствии лечения сопровождается повреждением органов-мишеней, например почек, что ещё больше повышает уровень МК. Поэтому важной задачей гипотензивной терапии является выбор индивидуального патогенетически обоснованного и безопасного лечения.
Описание клинического случая
Больной В., 38 лет. Обратился в поликлинику по поводу стойкого повышения АД. Эпизодически при повышении АД принимал гипотиазид в дозе 50 мг.
На приёме: жалобы на головную боль, гиперемию лица, головокружение, боль в затылке, периодически отмечает повышение АД максимально до 180/100 мм рт ст.
Из анамнеза: повышение АД отмечает с 32 лет, ранее не обследовался, за врачебной помощью не обращался. Семейная наследственность отягощена: отец страдал суставной формой подагры, АГ, в возрасте 58 лет умер от инсульта, мать хроническими заболеваниями не страдает. В питании пациент предпочитает мясные блюда, употребляет алкоголь (1 раз в неделю — пиво, вино).
При осмотре: кожные покровы чистые, обычной окраски, отёков нет. Рост 176 см, вес 109 кг. Телосложение гиперстеническое, абдоминального типа (окружность талии 115 см). Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, дополнительных шумов нет, АД 150/90 мм рт.ст., ЧСС 92 в минуту. Живот мягкий безболезненный, симптом поколачивания по пояснице отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет.
УЗИ почек: паренхима повышенной эхогенности, неоднородной структуры, местами уплотнённая, с гиперэхогенными включениями.
Общий анализ крови: без патологии.
Общий анализ мочи: моча мутная, цвет жёлтый, pH 6,5, относительная плотность 1,027, эритроциты неизменённые 4~7 в поле зрения, эритроциты изменённые 2–4 в поле зрения, обнаружены соли — ураты, слизь в небольшом количестве. Бактерий нет.
Биохимический анализ крови (показатели в норме): общий белок 68 (64–87 г/л); мочевина 4,0 (1,7–8,3) ммоль/л; креатинин 125 (44–80) мкмоль/л; МК 430 (200–300) мкмоль/л; глюкоза 4,7 (4,1–5,9) ммоль/л; билирубин общий 8,0 (5,0–21,0) мкмоль/л; билирубин прямой 3,0 (0–5,1) мкмоль/л; билирубин непрямой 5,0 (0–15,9) мкмоль/л; АСТ 28 (0–31) ЕД/л; АЛТ 35 (0–33) ЕД/л; ЩФ 100 (0–120) ЕД/л; ЛДГ
245 (0–248) ЕД/л; холестерин общий 7,0 (3,08–5,18) ммоль/л; СКФ 63 мл/мин/1,73 м2 (формула СКD-EPI).
Диагноз: хроническая тофусная подагра, нетяжёлого течения. ХБП II стадии. АГ. Ожирение I степени.
Обсуждение
Выбор лекарственной гипотензивной терапии для данного пациента имеет особенности в связи с сопутствующей подагрой. Существует ряд лекарственных препаратов, которые противопоказаны больным с гиперурикемией, так как усугубляют её: ацетилсалициловая кислота, диуретики, никотиновая кислота, пиразинамид, ксантины (продукты распада), кортикостероиды (при острой лейкемии), неселективные β-адреноблокаторы, циклоспорин, фруктоза, силденафил, леводопа [1].
Больной В. при повышении АД принимает тиазидные диуретики, которые ингибируют экскрецию МК, ещё больше повышая её уровень.
Из основных групп препаратов, рекомендованных для лечения АГ, в данном случае возможна стартовая монотерапия препаратами из группы иАПФ, сартанов или компонентов базальной мембраны альвеол и почечных клубочков, обладающими метаболической нейтральностью. При выборе конкретного лекарственного средства целесообразно предпочесть гипотензивные препараты с нефропротективным и гипоурикемическим действием. Например, сартаны умеренно усиливают выведение уратов с мочой за счёт уменьшения их реабсорбции в проксимальных канальцах почек. Среди сартанов наиболее изучено гипоурикемическое действие лозартана (уровень доказательности IIb). Учитывая, что лозартан обладает недостаточным самостоятельным урикозурическим действием, целесообразно больному рекомендовать применение аллопуринола (уровень доказательности Ib) [2]. Кроме того, наличие тофусов в паренхиме почек больного является независимым показанием для начала антигиперурикемической терапии.
Предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия достигается поддержанием уровня МК ниже 360 мкмоль/л (уровень доказательности III), но не ниже 180 мкмоль/л. Препарат в качестве стартовой терапии при хронической подагре применяется в начальной низкой дозе — 100 мг ежедневно 1 раз в день после еды, запивая большим количеством воды (пожизненно). В процессе лечения обязателен контроль уровня МК. Особенно важно проведение контроля у пациентов с ХБП. При снижении СКФ менее 30 мл/мин режим дозирования аллопуринола меняется: используются более низкая доза и кратность применения. У больных подагрой со сниженной функцией почек фебуксостат и бензбромарон чаще, чем аллопуринол, позволяют достигать целевого уровня МК. В случае развития побочных эффектов аллопуринола возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостат), урикозуриков (бензбромарон) [3].