Введение
ХГС, вовлекая в эпидемический процесс людей трудоспособного и репродуктивного возраста, является серьёзной проблемой общества и здравоохранения.
Хроническая HCV-инфекция — одна из наиболее распространённых причин хронического заболевания печени, которое может прогрессировать до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. По результатам метаанализа, формирование цирроза печени через 20 лет после инфицирования происходит примерно у 16% больных [1].
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ХГС страдают более 71 млн человек [2]. На территории России продолжают регистрироваться высокие уровни заболеваемости. По данным Роспотребнадзора, на 2018 г. зарегистрировано более 48 тыс. случаев ХГС, что составляет 77,6% в структуре заболеваемости хроническими вирусными гепатитами [3].
В лечении ХГС используются препараты прямого противовирусного действия (ПППД), которые доказали свою эффективность в рандомизированных клинических исследованиях, в том числе у пациентов при сформированном циррозе печени.
Целью терапии является достижение устойчивого вирусологического ответа — отсутствие РНК вируса гепатита через 24 нед после окончания лечения. ПППД позволяют добиться устойчивого вирусологического ответа более чем в 95% случаев ХГС, при этом обладая меньшим количеством побочных эффектов и лучшим профилем переносимости.
Портальная гипертензия — один из основных синдромов цирроза печени. Повышение давления в системе воротной вены приводит к развитию портокавальных коллатералей, клинически значимыми из которых являются варикозно расширенные вены пищевода и желудка (ВРВП). ВРВП развиваются у 5–8% пациентов с циррозом печени, размеры вен коррелируют с тяжестью болезни.
Одна из причин летального исхода при циррозе печени — кровотечение из ВРВП. Несмотря на успехи в лечении этого осложнения, смертность в течение 6 нед после кровотечения составляет приблизительно 20% [4].
У 30% пациентов с ВРВП первый эпизод кровотечения происходит в течение 1-го года после установления диагноза. Летальность при любом эпизоде кровотечения может различаться в зависимости от длительности и тяжести заболевания: от 10% — у пациентов с компенсированным циррозом (класс А по Чайлду–Пью), до 70% — у больных с декомпенсированным циррозом класса С по Чайлду–Пью. При этом высок риск повторного кровотечения, который достигает 80% в течение 1 года.
Основная цель вторичной профилактики — предупреждение дальнейших эпизодов кровотечения, а также снижение сопутствующей смертности у пациентов с циррозом печени. Возможные методы вторичной профилактики варикозного кровотечения включают фармакологическую терапию, эндоскопическое лечение (склеротерапия, лигирование), трансъюгулярный внутрипечёночный портосистемный шунт (transjugular intrahepatic portosystemic shunt — TIPS) и хирургическое шунтирование.
В соответствии с рекомендациями Baveno VI, практическими рекомендациями Всемирной гастроэнтерологической организации, а также практическим руководством Американской ассоциации по изучению заболеваний печени комбинация эндоскопического лигирования и неселективных β-блокаторов представляет собой терапию первой линии. В одном из проведённых исследований после эндоскопического лигирования частота рецидива ВРВП отмечена у 4% пациентов, а частота повторного кровотечения — у 7% [5].
При неэффективности эндоскопического и консервативного лечения применяют шунтирующие операции. Данные методы характеризуются меньшей частотой развития рецидивов кровотечения, значительным снижением давления в портальной вене, улучшением выживаемости пациентов с циррозом печени и высоким риском повторного кровотечения. По данным V. Hernández‐Gea и соавт., выживаемость к концу 1-го года после TIPS составила 78% против 62% после эндоскопического лигирования и медикаментозной терапии пропранололом [6].
TIPS также применяют в виде первого этапа у больных, которым показана трансплантация печени, для снижения риска осложнений в период ожидания органа.
Однако шунтирование неизбежно приводит к существенному увеличению поступления крови, оттекающей по брыжеечным венам в системный кровоток, что служит основой для формирования частого осложнения любой шунтирующей операции — постшунтовой энцефалопатии (ПШЭ), частота которой достигает 15–48%.
С учётом вышеизложенного представляем описание клинического наблюдения пациента с циррозом печени в исходе ХГС, осложнённого развитием ПШЭ на фоне хирургического лечения портальной гипертензии.
Описание клинического случая
Пациент Х., 39 лет, был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение экстренно в связи с появлением заторможенности, сонливости, инверсии цикла сон–бодрствование, появления эпизодов спутанности сознания.
В анамнезе: употребление внутривенных психоактивных веществ в течение 5 лет; полная абстиненция — 10 лет. Впервые антитела к HCV были выявлены в 1998 г. До 2019 г. за медицинской помощью не обращался, противовирусной терапии не получал, чувствовал себя удовлетворительно.
В июле 2019 г. манифест заболевания в виде желудочно-кишечного кровотечения из ВРВП, которое было остановлено с применением зонда Сенгстакена–Блэкмора. По данным ЭФГДС определялись 3 частично расправляемых воздухом ВРВП до 0,9 см в диаметре.