Клинический случай 20. Влияние отягощающих факторов на течение внебольничной пневмонии

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространённым заболеваниям и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней [11]. В структуре болезней органов дыхания на долю пневмонии приходится более 60% случаев. В Европе и Северной Америке ВП встречается у 5–10 человек на 1 тыс. взрослого населения и является наиболее частой инфекционной причиной летальных исходов [2]. Если эти данные экстраполировать на Россию, то получается, что ежегодно этой болезнью страдает более 1,5 млн человек взрослого населения страны, при этом у 1 млн диагноз пневмонии был установлен несвоевременно [11].

По приблизительным подсчётам, на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 10–36% — в условиях ОРИТ. Среди госпитализированных больных в Европе и США доля пациентов с тяжёлой ВП составляет 6,6–16,7%.

Смертность от ВП лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний составляет 13%, пациентов старше 60 лет при тяжёлом течении пневмонии и наличии сопутствующих заболеваний — 15–30%.

Зачастую клиническая картина заболевания имеет неклассическую форму или скрывается под маской иного заболевания, что приводит к жизнеугрожающим осложнениям, длительному сроку госпитализации и восстановительного периода [10]. Поэтому своевременная диагностика и адекватная терапия ВП занимают важное место в клинике внутренних болезней. Вовремя установленный диагноз, правильная оценка состояния больного, рациональный выбор антибактериальной терапии с учётом возможного возбудителя, своевременное начало лечения существенно влияют на исход болезни [1, 4, 5]. Большое значение при этом имеет раннее выявление пациентов с тяжёлым течением заболевания.

О тяжёлом течении болезни свидетельствуют:

• общее тяжёлое состояние больного (цианоз, спутанное сознание, температура тела свыше 39 °С, дыхательная недостаточность — одышка более 30 дыхательных движений в минуту, РаО₂ <60 мм рт.ст.; при спонтанном дыхании — насыщение кислородом менее 90%);
• сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени лихорадки, артериальная гипотония — систолическое АД <100 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.);
• гиперлейкоцитоз >25,0 × 10⁹/л или лейкопения <4,0 × 10⁹/л;
• подтверждённая на рентгенографии двусторонняя или многодолевая пневмония, плевральный выпот;
• повышение уровня азота мочевины более 7,0 мкг/мл [5].

К факторам, способным утяжелить течение болезни, можно от­нести алкоголизм, курение, ХОБЛ, застойную сердечную недостаточность, иммунодефицитные состояния, скученность проживания, неадекватную терапию, хронические переохлаждения, респираторные вирусные инфекции, стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс), СД, возраст (дети до 5 лет и взрослые старше 65 лет), наличие фоновых заболеваний, позднее обращение больных за медицинской помощью (на 4-е сутки и позже от начала заболевания), антимикробную резистентность, атипичные микроорганизмы-возбудители и др. [3, 4].

Прогнозировать тяжесть заболевания можно, основываясь на показателях шкалы SMART-COP, которые оцениваются в баллах:

• S — систолическое АД <90 мм рт.ст. (2 балла);
• M — мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме органов грудной клетки (1 балл);
• A — содержание альбумина в плазме крови <3,5 г/дл (1 балл);
• R — ЧДД ≥25 в минуту у пациентов младше 50 лет и ЧДД ≥ 30/мин у пациентов старше 50 лет (1 балл);
• Т — ЧСС ≥125 в минуту (1 балл);
• С — нарушение сознания (1 балл);
• О — уровень до 2 баллов свидетельствует о низком риске потребности в респираторной поддержке и вазопрессорах, 3–4 балла — о среднем риске, 5–6 баллов — о высоком риске, более 7 баллов — об очень высоком риске;
• P — рH крови менее 7,35 (2 балла) [11].

Наиболее частыми осложнениями тяжёлой ВП являются острая дыхательная недостаточность, плеврит, синдром острого повреждения лёгких, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Среди внелёгочных осложнений чаще развиваются инфекционно-токсический шок, коллапс, миокардит, токсическая гепато- и нефропатия, сепсис, синдром системной воспалительной реакции, ДВС-синдром [6–9]. Учёт этих моментов позволяет предопределить не только тяжесть течения болезни, тактику ведения больного, но и исход заболевания.

Описание клинического случая

Больной Н., 45 лет, поступил в клинику 24.09.2018 с жалобами на одышку в покое, кашель с мокротой, общую слабость, повышение температуры тела.

Анамнез заболевания: с 12.09.2018 по 19.09.2018 больной находился на стационарном лечении по поводу правосторонней пневмонии, получал антибактериальную терапию. Был выписан в удовлетворительном состоянии с позитивной клинико-рентгенологической динамикой. У больного сохранялись малопродуктивный кашель, субфебрильная лихорадка. После выписки лечебные рекомендации не соблюдал.
В течение нескольких дней употреблял алкоголь в больших количествах. В связи с нарастанием одышки, выраженной общей слабости 24.09.2018 вызвал СМП. У больного была заподозрена правосторонняя пневмония, он госпитализирован в стационар.